Il dibattito sul finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale si colloca al centro delle trasformazioni economiche e istituzionali che hanno interessato l’Italia negli ultimi decenni. Le riforme avviate a partire dagli anni Novanta avevano l’obiettivo dichiarato di contenere la spesa sanitaria pubblica attraverso un aumento dell’efficienza del sistema, salvaguardando al contempo i principi di universalità ed equità dell’assistenza. Tuttavia, gli andamenti osservati nel tempo mostrano una dinamica più complessa, caratterizzata da una progressiva riduzione della copertura pubblica e da un crescente ricorso alla spesa privata da parte delle famiglie. A certificarlo è il 21° Rapporto Sanità edito da CREA (Centro per la Ricerca Economica Applicata in Sanità).
Nel contesto di una crescita economica debole e di vincoli stringenti sulla finanza pubblica, il sistema sanitario italiano si è progressivamente allontanato dai livelli di spesa dei principali Paesi europei, accumulando divari significativi. In questo quadro, assumono particolare rilievo i fenomeni di razionamento implicito, l’evoluzione della spesa privata e le tensioni legate alla crescita dei costi delle tecnologie sanitarie.
Riforme del SSN e riduzione della copertura pubblica
L’aumento della spesa sanitaria privata evidenzia che, sebbene l’obiettivo dichiarato della prima riforma del SSN (D.lgs. 502/1992 e D.lgs. 517/1993) fosse il contenimento della spesa sanitaria pubblica attraverso un aumento dell’efficienza del sistema, nella pratica tale risultato sembra essere stato ottenuto soprattutto mediante tagli alla spesa pubblica piuttosto che tramite un loro efficientamento. La conseguenza di questa pratica è stata quella di trasferire una parte sempre crescente degli oneri sanitari sulle famiglie.
Infatti, la quota di copertura pubblica della spesa sanitaria, che in origine era pari all’81% (e superiore alla media dei Paesi Europei di confronto), si è contratta fino al 72,6%. Si tratta di un valore significativamente inferiore a quello medio dei Paesi EU originari. Di contro, la riforma del V Titolo ha in principio ri-aumentato la quota di copertura pubblica, sino alle crisi finanziarie del 2008/2009 e al prolungato ristagno della crescita economica complessiva (+0,3% medio annuo in termini reali).
In ogni caso, gli andamenti descritti hanno portato la spesa sanitaria pubblica ad accumulare un divario che sfiora il 45% rispetto alla media dei Paesi Europei “originari”. Anche la spesa privata è inferiore (-13,0%), ma superiore rispetto a quella attesa in base (senza contare l’Universalità che dovrebbe essere alla base del SSN) alle “possibilità” della popolazione (il PIL italiano è inferiore del 20,6%).
Razionamento implicito e crescita della spesa privata
Le forme di razionamento implicito sono anche il presupposto di uno spontaneo processo di razionalizzazione della spesa privata in atto. Questa ha raggiunto quota € 43,3 miliardi (quasi un quarto del totale), volgendosi verso una lenta ma constante crescita della quota intermediata a scapito di quella cosiddetta “out of pocket”.
Più complessa risulta l’evoluzione della quota pubblica. Gran parte del confronto politico si concentra sull’adeguatezza della quota di PIL destinata alla Sanità pubblica; tuttavia, si tratta di un indicatore scorretto nella misura in cui non considera il contributo della spesa privata, la quota di PIL indisponibile a causa degli oneri connessi al servizio del debito pubblico e l’incidenza dell’economia sommersa (che non produce introiti per le funzioni pubbliche).
Con le considerazioni espresse nel Rapporto, e limitando la “correzione” alla considerazione del debito pubblico, nei confronti internazionali la spesa italiana risulta inferiore di circa il 10% al “possibile in termini macroeconomici”. Incrementarla è difficile, perché sono molti i settori in competizione per l’allocazione delle risorse pubbliche (in primis l’istruzione, gravemente sottofinanziata secondo i redattori dello studio).
Vincoli strutturali, innovazione e limiti dell’aumento della spesa
In ogni caso, la spesa italiana anche se aumentasse di quanto indicato, rimarrebbe inferiore a quella dei principali Paesi europei (ad esempio del 30/40% rispetto a Francia e Germania) e non sufficiente per riallineare gli organici e le relative retribuzioni agli standard europei, come lamentato anche nelle precedenti edizioni del Rapporto Sanità del CREA. Il problema principale rimane la dinamica economica: con gli attuali tassi di crescita dell’economia italiana, lo scostamento dagli altri Paesi sarebbe comunque destinato a riaprirsi o a continuare ad aumentare.
Inoltre, risulta ancor più preoccupante lo scostamento verso i tassi di crescita delle tecnologie sanitarie: infatti, malgrado tutti tentativi di contenimento, nell’ultimo decennio la spesa farmaceutica è aumentata al 3,6% medio annuo. Tale aumento è pure in costante accelerazione, registrando un 4,1% medio annuo negli ultimi 5 anni. Conseguentemente continua a crescere anche lo sforamento del tetto (malgrado il suo recente aumento), che si stima possa raggiungere i 6,5 miliardi nel 2026.
Eppure, la Sanità italiana non può rinunciare all’innovazione, foriera di significativi contributi in termini di efficientamento del sistema. Fra i risultati raggiunti tramite l’innovazione figurano la riduzione delle ospedalizzazioni e, ancor di più, della degenza media degli interventi chirurgici (-3,9%), realizzatasi malgrado l’invecchiamento della popolazione. In definitiva, l’aumento in senso assoluto del finanziamento non sembra una strategia sufficiente per eliminare in prospettiva i rischi di razionamento implicito alla sanità.
