Lo Stato indiano del Kerala, con una popolazione di circa 35 milioni di abitanti sulla costa sud-occidentale dell’India, pur disponendo di risorse economiche significativamente inferiori rispetto a molti Stati europei, ha costruito un modello di sistema sanitario capace di garantire maggiore equità, universalismo effettivo, forte partecipazione comunitaria e uso strategico della digitalizzazione come strumento di inclusione. Questo modello si configura come un riferimento prezioso per ripensare l’assistenza territoriale italiana, attualmente attraversata da profonde criticità strutturali e crescenti disuguaglianze.
Il Kerala Model
Con un’aspettativa di vita di circa 77 anni – paragonabile a quella di Paesi europei come Portogallo e Grecia – e una mortalità infantile di 5-6 per 1.000 nati vivi, il Kerala supera drammaticamente la media indiana di 69 anni di aspettativa di vita e 30 di mortalità infantile. La spesa sanitaria totale del Kerala si attesta al 4,5% del prodotto statale lordo (GSDP), con una spesa sanitaria pubblica (Government Health Expenditure) di appena 1,10% del GSDP, pari a circa 2.590 rupie pro capite (circa 30 euro).
Questi dati, se confrontati con l’Italia – che destina il 6,3% del PIL alla sanità con una spesa pubblica pro capite di circa 2.300 euro – rivelano un paradosso straordinario: il Kerala ottiene risultati sanitari eccellenti con una frazione delle risorse italiane. Questo fenomeno, studiato approfonditamente dalla letteratura scientifica internazionale, è stato definito “Kerala Model” e rappresenta una sfida alle teorie tradizionali dello sviluppo che legano automaticamente salute e ricchezza economica.
I tre pilastri della sanità del Kerala
Il successo keralese si fonda su tre pilastri fondamentali: 1) l’investimento prioritario nell’istruzione universale (con un tasso di alfabetizzazione superiore al 96%, il più alto dell’India), 2) un sistema sanitario pubblico capillare e decentrato, e 2) una forte partecipazione civica della popolazione ai programmi di prevenzione e controllo. Questa combinazione ha prodotto non solo indicatori sanitari eccellenti, ma anche un’eliminazione certificata della povertà estrema: nel novembre 2025, il Kerala è diventato il primo stato indiano a dichiarare l’eradicazione della povertà estrema, dopo aver identificato 64.000 famiglie vulnerabili e sviluppato micro-piani personalizzati per ciascuna.
Decentramento democratico e governance partecipativa: Il cuore del modello Kerala
La caratteristica più distintiva del modello sanitario keralese risiede nel suo radicale decentramento democratico, implementato sistematicamente a partire dal 1996 attraverso la “People’s Campaign for Decentralized Planning”. Questo processo ha trasferito la gestione dell’intero sistema di assistenza primaria agli enti locali autogoverati (Local Self-Government Institutions – LSGIs), organizzati su tre livelli: i panchayat di villaggio (gram panchayat), i panchayat di blocco (block panchayat) e i panchayat distrettuali (district panchayat).
L’allocazione dei fondi statali
Nel contesto del decentramento, il 40% dei fondi statali viene allocato direttamente ai governi locali, di cui il 25% è destinato specificamente al settore sanitario e all’istruzione. Questo meccanismo conferisce ai panchayat un’autonomia decisionale sostanziale nella definizione delle priorità sanitarie locali, nella gestione dei Centri Sanitari Primari (PHC), dei Centri Sanitari Comunitari (CHC) e degli ospedali distrettuali. I medici e gli operatori sanitari operano quindi come parte integrante di reti locali, con una forte integrazione tra ospedale e territorio e un’enfasi particolare sulla salute mentale, nutrizione e ambiente.
Il confronto con l’Italia
Questa architettura decentrata si contrappone nettamente al modello italiano, che mantiene una governance fortemente centralizzata a livello regionale attraverso le Aziende Sanitarie Locali (ASL), con un ruolo marginale degli enti locali territoriali nella pianificazione e gestione sanitaria. Come evidenziato dal Rapporto CNEL 2025, il sistema italiano soffre di un persistente ospedale-centrismo e di un territorio depotenziato, con una carenza critica di strutture intermedie capaci di fornire cure di minore intensità. Mentre il Kerala ha costruito un sistema capillare di presidi territoriali gestiti democraticamente dalle comunità locali, l’Italia fatica ancora a implementare efficacemente il DM 77/2022 sulla riforma dell’assistenza territoriale, con le Case della Comunità e gli Ospedali di Comunità che procedono a rilento e con forti disparità regionali.
Partecipazione comunitaria: dalla retorica alla pratica concreta
Un elemento cruciale che distingue il modello Kerala è l’effettiva e strutturata partecipazione comunitaria alla gestione della salute pubblica, che va ben oltre la retorica per assumere forme organizzative concrete e permanenti. Il Kerala ha istituzionalizzato la partecipazione attraverso diverse iniziative innovative, tra cui spiccano Kudumbashree, Arogyasena e il sistema delle ASHA workers (Accredited Social Health Activists).
Scopri come funziano queste iniziative leggendo il documento completo pubblicato nel Centro Studi di B-Sanità
