Articolo scritto dalla Società Italiana dei Gestori del Rischio in Sanità (SIGeRIS)
Negli ultimi giorni i media italiani hanno dedicato ampia attenzione alla vicenda del trapianto di cuore del piccolo Domenico Caliendo. Di fronte a un evento così drammatico, la Società Italiana dei Gestori del Rischio in Sanità (SIGeRIS) desidera esprimere la propria sincera solidarietà alla famiglia, nel rispetto di un dolore che viene prima di ogni analisi tecnica.
Proprio per questo, però, riteniamo necessario ribadire un principio fondamentale della gestione del rischio: non serve cercare il “colpevole” dell’errore, ma comprendere la debolezza del sistema che lo ha reso possibile. Nel contesto culturale italiano permane una forte tendenza a concentrare il dibattito pubblico sulla responsabilità individuale, trascurando le condizioni organizzative che favoriscono l’accadimento dell’evento avverso. Questo approccio non consente di individuare e correggere le vulnerabilità strutturali, lasciando aperta la possibilità che l’errore si ripeta.
L’esperienza e la letteratura internazionale indicano che nella grande maggioranza degli eventi dannosi in sanità non vi è dolo o negligenza grave del singolo, ma la presenza di fattori latenti: processi non adeguatamente strutturati, barriere preventive insufficienti, carenze di integrazione e di formazione sistemica. L’errore umano è spesso l’ultimo anello visibile di criticità organizzative più profonde.
La sicurezza non si fonda sull’idea di infallibilità dell’individuo, ma sulla progettazione di sistemi resilienti. In sanità, tuttavia, strumenti come checklist, protocolli e procedure standardizzate vengono talvolta percepiti come incombenze burocratiche, anziché come dispositivi di protezione ad alta efficacia preventiva. L’errore non si previene affidandosi alla memoria o alla buona volontà del singolo, ma progettando processi chiari, verificabili e replicabili.
Cercare le cause, non la colpa
La questione è dunque culturale. I percorsi formativi degli operatori sanitari non integrano ancora in modo omogeneo e strutturato, a livello nazionale, i principi del risk management e dell’analisi dei fattori latenti. Molti eventi avversi non raggiungono la ribalta mediatica, ma questo non ne riduce l’impatto sulle persone e sul sistema. La ricerca della colpa produce una risposta emotiva e sanzionatoria; la ricerca delle cause produce apprendimento organizzativo e prevenzione.
Questo è lo spirito della Legge 24/2017 che pone la sicurezza delle cure al centro del sistema. Tuttavia, tale principio deve tradursi in pratica uniforme e concreta. La gestione del rischio è difficile da comunicare perché il suo successo coincide con l’evento che non si verifica. Eppure, tragedie come quella di Napoli ricordano che concentrarsi sul passato non basta. Soltanto analizzando le cause profonde e rafforzando l’organizzazione attorno alla sicurezza sarà possibile trasformare il lutto in responsabilità collettiva e prevenzione reale.
