Rispetto agli anni ’80 la quota di famiglie che spende privatamente per la Sanità è aumentata dal 50,8% al 70%: un risultato disallineato rispetto alla promessa di una copertura universale e globale dei bisogni di salute, intrinseca nella istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Per garantire il mantenimento del SSN è allora necessario un cambio di paradigma per le politiche sanitarie (e in particolare per la regolamentazione pubblica), che devono essere sempre più declinate in termini di Sistema Salute piuttosto che di Servizio Sanitario.
È questo l’appello lanciato dal 21° Rapporto Sanità del CREA, il Centro per la Ricerca Economica Applicata in Sanità (già consorzio promosso dall’Università di Roma Tor Vergata e dalla FIMMG). Il Rapporto è stato presentato oggi presso la sede del CNEL, con il quale il CREA collabora su temi di ambito sanitario. Le analisi elaborate dicono che i risultati del SSN in termini di perseguimento dell’Equità e dell’Efficienza sono lontani da quanto atteso. Di fatto, la sostenibilità del sistema è stata possibile grazie a uno strisciante razionamento implicito delle tutele, che ha ulteriormente sfavorito la popolazione meno abbiente e meno istruita. L’attuale assetto del SSN, senza un cambio di paradigma, non sarà in grado a rispondere ai bisogni in evoluzione della popolazione, guidata dalla demografia, ma anche dalle modifiche nelle strutture sociali.
I numeri della spesa sanitaria
Il Rapporto CREA attesta che l’84% dell’incremento del numero di famiglie soggette a spese sanitarie private si è accumulato negli anni ’90. In quel decennio la spesa pubblica è aumentata del 4,4% medio annuo (+0,8% in termini reali), mentre quella privata più del doppio (+10,7%). Dopo il 2000 la spesa pubblica e quella privata sono però cresciute allo stesso ritmo: +2,7% medio annuo, pari al +0,7%, in termini reali. Si smentisce quindi, che con il Federalismo si sia generata una privatizzazione strisciante della tutela sanitaria che, semmai si è realizzata negli anni precedenti.
L’incidenza dei consumi sanitari sui bilanci delle famiglie si è più che raddoppiata, raggiungendo in media il 4,3% e toccando il 6,8% per quelle meno istruite. Anche in questo caso il prezzo più alto lo pagano le famiglie meno abbienti: la quota di spesa privata sostenuta dal 60% delle famiglie meno abbienti è cresciuta dal 27,6% al 37,6%.
Il SSN ha dovuto ricorrere a forme di razionamento implicito per garantire la sua sostenibilità finanziaria: queste spiegano il peggioramento dei livelli di equità della tutela precedentemente richiamati. Si pone, quindi, il tema di valutare se un aumento della spesa (ovvero del suo finanziamento) possa essere risolutiva; ma le cifre necessarie sono difficilmente raggiungibili se non altro perché sono molti i settori in competizione per avere maggiori allocazioni di risorse pubbliche (in primis l’istruzione, gravemente sottofinanziata).
Un bisogno ibrido
Per rendere più efficace e sostenibile la tutela pubblica della salute, il CREA. ritiene che alcune revisioni siano improcrastinabili. I principi da salvaguardare rimangono universalismo, globalità, equità, umanizzazione, appropriatezza ed efficienza. Tuttavia, è auspicabile un’estensione della globalità delle risposte da un percorso strettamente clinico (dalla prevenzione al fine vita) a uno, che comprende anche i bisogni sociali. Invece, l’integrazione sociosanitaria è di fatto una chimera: sarebbe opportuno che tutte le risorse venissero riassunte sotto un’unica governance, trasformando il servizio sanitario in un servizio per le prestazioni di tutela in natura.
È necessario definire meglio anche l’umanizzazione. Ad esempio, sulla base delle ragioni di insoddisfazione espresse della popolazione, la popolazione dovrebbe avere diritto a servizi di alta qualità clinica che minimizzino l’impatto della malattia sulla quotidianità dei pazienti e delle loro famiglie. Bisognerebbe aggiungere, inoltre, un principio che estenda il perimetro della tutela della salute in una logica One Health. Questo richiede in primo luogo che si definisca un’esplicita governance nazionale per il coordinamento delle politiche in una logica One Health e che si recuperi l’insegnamento della pandemia di Covid-19 riguardante l’impatto della salute sullo sviluppo economico. Quest’ultimo implica la necessità di coordinamento delle politiche assistenziali con quelle economiche e industriali.
La meritorietà sociale al centro
Secondo CREA, è necessario ridefinire anche l’appropriatezza, affinché sia applicabile nei contesti di presa in carico delle cronicità. Una sua declinazione strettamente clinica ha ormai poco significato a fronte della crescente multidimensionalità delle risposte. Ne segue che le aspettative della popolazione sono sempre più ampie e vanno espletate definendone la meritorietà sociale. Come è noto, l’appropriatezza è a fondamento dei Livelli Essenziali di Assistenza e quindi la sua ridefinizione deve fare i conti con le risorse disponibili.
Da questo punto di vista diventa essenziale (in primis per rispetto del principio di equità) che, dove necessario, si passi da un razionamento implicito ad uno esplicito: la definizione dei criteri è appannaggio della politica, ma si suggerisce, sulle base delle evidenze di discriminazione sofferta dalle quote di popolazione più deprivate, che una prioritizzazione in base all’impatto economico delle cure sui bilanci familiari dovrebbe essere fra i principi guida (malgrado il problema della non credibilità dei dati fiscali di cui soffre il Paese). Ovviamente il razionamento esplicito è una scelta politicamente difficile e, per questo, si auspica che si possano creare condizioni per un superamento dell’attuale staticità dell’intervento pubblico, inaugurando una nuova fase costituente, ispirata a quella che portò all’istituzione del SSN.
