Rapporto OASI 2025: la crisi delle scelte nel SSN e l’imperativo di tornare all’Articolo 32 

Leggendo l’analisi lucida e perentoria di Francesco Longo e Alberto Ricci di presentazione del Rapporto OASI 2025 presentato lo scorso 3 dicembre, la mia prima reazione è stata di profonda frustrazione, subito seguita da una forte spinta all’azione. Loro non ci hanno semplicemente detto che il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è in difficoltà economica ma ci hanno “sbattuto in faccia” una verità molto più scomoda: quella del SSN è una crisi di scelte. 

Eppure, come sosteneva Albert Einstein, «La crisi è la più grande benedizione per le persone e le nazioni, perché la crisi porta progressi. La creatività nasce dall’angoscia come il giorno nasce dalla notte oscura. È nella crisi che sorge l’inventiva, le scoperte e le grandi strategie. Chi supera la crisi supera sé stesso senza essere ‘superato’». Questa crisi, dunque, non è un vicolo cieco, ma la nostra più grande opportunità per il progresso, a patto di avere il coraggio di affrontarla. 

Specchi per le allodole 

Mi trovo perfettamente d’accordo con molte delle loro narrazioni consolatorie per descrivere le soluzioni superficiali e insufficienti che dominano il dibattito pubblico sul SSN italiano: 

1. L’aumento del Finanziamento: l’idea che un aumento anche consistente delle risorse (es. 15-20 miliardi) possa risolvere tutti i problemi. La realtà è che non riporterebbe nel SSN i servizi già passati al privato (stimati in 48 miliardi) e non elimina la necessità di definire priorità, attraverso una programmazione strutturata e continua;
2. La lotta agli sprechi/aumento dell’efficienza: questa narrazione si è tradotta principalmente nell’allineamento della spesa alle risorse disponibili (governo degli input), ma non ha portato a un vero efficientamento produttivo (riorganizzazione e riallocazione anche dolorosa delle risorse), eliminando clientele e ingerenza politica sulle scelte del management;
3. La riduzione delle Liste d’Attesa: concentrarsi esclusivamente sugli output (liste d’attesa), misurate parzialmente (solo circa il 60% delle ricette si traduce in prestazioni SSN), rischia di generare disordine prescrittivo, ignorare l’appropriatezza e frammentare la presa in carico dei pazienti cronici. Lavorare sulle reti e sui percorsi strutturati oltre che sulla prossimità delle cure, garantirebbe più continuità assistenziale nella presa in carico.

La dura verità 

La realtà è che il disallineamento strutturale tra la domanda crescente e le risorse scarse è una realtà che richiede un atto di coraggio politico e manageriale: efficientare e semplificare tutte le dimensioni dell’appropriatezza definendo le priorità. Queste narrazioni generano l’illusione di poter superare la crisi senza affrontare i trade-off allocativi, una situazione di coperta corta che ricorda il monito di Boezio nel “De consolatione philosophiae”: il consolatorio in sanità impedisce di vedere la vera natura del problema. È proprio in questo vuoto di scelte che si inserisce la doppia agenda manageriale dei DG, costretti a sintonizzarsi sull’agenda politica esterna (finanza e volumi) per la legittimazione, ma ad operare le riallocazioni silenziose (Agenda Strategica) per la sopravvivenza del sistema. 

È qui che la riflessione si fa per me imprescindibile: l’analisi tecnica deve confluire in un imperativo etico. Io credo fermamente che la crisi del SSN non sia solo un problema di bilancio, ma un fallimento nell’onorare l’Articolo 32 della Costituzione, uno dei principi fondanti della nostra Repubblica.

E poi c’è la ferita più dolorosa: la disuguaglianza territoriale. La sanità italiana è una nave che naviga a due velocità, con differenze di spesa tra le Regioni che superano il 24%. Il risultato è sotto gli occhi di tutti: i tristemente noti viaggi della salute. Pensando ai cittadini di Campania, Calabria e Sicilia, costretti a migrare verso il Nord per accedere a cure essenziali avverto una ferita profonda nel nostro patto sociale. È inaccettabile che i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) in vaste aree del Paese siano di fatto negati e non siano garantiti in modo uniforme. Dobbiamo smettere di accettare inermi questa situazione. La prima, vera, ineludibile priorità del Paese deve essere implementare un sistema che assicuri risposte eque e di qualità a tutti, dal Nord al Sud.

È necessaria una profonda riorganizzazione

Il recente intervento del Rapporto OASI 2025 di Sergio Pillon ci offre la sintesi operativa di cui avevamo bisogno. Se Longo e Ricci hanno identificato il problema e la necessità della doppia agenda, Pillon suggerisce alcuni strumenti per realizzare l’agenda strategica interna: una leadership coraggiosa che, usando l’innovazione digitale e agendo sull’appropriatezza, possa finalmente attuare le riallocazioni necessarie per la salute dei cittadini. Non possiamo permettere che la riorganizzazione necessaria rimanga un “piano silente”.

Una cura shock

La situazione è troppo grave per procedere per piccoli aggiustamenti. Serve implementare nell’immediato un piano strategico di riallocazione e efficientamento dell’intero sistema, che preveda: 

1. L’inversione della logica ospedalo-centrica: riallocando le risorse verso cronicità e gestione proattiva, disincentivando le prescrizioni inappropriate e riducendo i ricoveri evitabili, efficientando e riorganizzando la rete ospedaliera; 
2. La rimodulazione e giusta programmazione del personale: attraverso la revisione dei numeri a Medicina e l’investimento massiccio e mirato sui percorsi formativi e i meccanismi assunzionali di professionisti infermieri e di supporto, che sono il vero asset del futuro; 
3. Un modello di governance basato sul merito: affinché questo piano funzioni, non c’è spazio per la politica dei favori e delle clientele. Il management, in primis i Direttori Generali, deve essere selezionato su competenza e merito in base a standard nazionali e deve essere protetto nelle sue scelte, perché la riorganizzazione e la realizzazione dell’efficientamento è per natura impopolare;
4. La prossimità integrata e multicanale: attraverso il potenziamento dell’assistenza territoriale che deve diventare il vero perno del sistema in grado di garantire risposte integrate ai bisogni di salute, sociali e assistenziali. Le risorse liberate (di personale, strutture e costi fissi) devono essere spostate per potenziare la prossimità multicanale. Questo significa investire concretamente nella telemedicina, nel Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) e in tutti quei servizi digitali che rendono l’assistenza accessibile anche da remoto. La prossimità oggi è una relazione stabile e multicanale, non solo un ambulatorio sotto casa;
5. L’incentivazione dell’outcome Vs pagamento a volume: il SSN per risolvere la crisi deve superare il pagamento a volume, che premia la quantità, in favore del pagamento basato sul valore (Value-Based Payment). Le tariffe annualmente aggiornate dovranno essere legate direttamente agli outcome clinici, incentivando così erogatori pubblici e privati ad aumentare la qualità e l’efficacia del servizio anziché la mera produzione di prestazioni.

Affrontare la realtà 

In conclusione, la strada per superare la crisi e ripristinare l’equità nel SSN è tracciata. Non bastano le analisi (Longo e Ricci sul Rapporto Oasi) o gli strumenti (Pillon): è necessario il coraggio istituzionale per abbandonare il conforto delle narrazioni illusorie. Il SSN per risolvere la sua crisi richiede un immediato piano strategico di riallocazione e di efficientamento, basato sull’incentivazione dell‘outcome, la rimodulazione del personale, una governance meritocratica e la sanità di prossimità multicanale, per attuare senza riserve le riorganizzazioni e riallocazioni necessarie in nome del diritto alla salute sancito dalla Costituzione. È una responsabilità che non possiamo delegare.