Per decenni la sanità pubblica italiana ha funzionato (e in larga misura continua a funzionare) secondo un paradigma semplice quanto fuorviante: più prestazioni equivalgono a più tutela della salute. Un’equazione che ha avuto una sua logica storica nella fase di espansione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), quando l’obiettivo prioritario era garantire accesso universale e colmare carenze strutturali. Ma oggi quello schema mostra con chiarezza i suoi limiti. In un contesto segnato da invecchiamento della popolazione, cronicità diffuse, vincoli di finanza pubblica e crescente complessità tecnologica, continuare a misurare la sanità in termini di volumi prodotti anziché di risultati ottenuti non è solo inefficiente: è economicamente e socialmente insostenibile.
È su questo terreno che si colloca uno degli snodi più delicati della riforma del sistema: il passaggio dalla remunerazione della prestazione alla valutazione del valore. Un cambiamento culturale prima ancora che organizzativo, che richiede di sostituire la logica del fare di più con quella del fare meglio, premiando ciò che davvero conta: gli esiti di salute, il benessere del paziente, la qualità della vita generata dalle cure, l’impatto reale delle tecnologie e dei modelli organizzativi sull’intero sistema.
Dalla quantità al valore: il paradigma Value-Based Healthcare
Il concetto di Value-Based Healthcare (VBHC), ormai al centro del dibattito internazionale, propone una ridefinizione radicale del concetto di performance sanitaria. Il valore non è dato dalla somma delle prestazioni erogate, ma dal rapporto tra i risultati di salute ottenuti e le risorse impiegate lungo l’intero percorso di cura. In altre parole, la domanda cruciale non è «Quante prestazioni abbiamo prodotto?», bensì «Che cosa è effettivamente migliorato nella vita delle persone assistite?».
Questo cambio di prospettiva ha implicazioni profonde per la governance del SSN. Significa spostare l’attenzione dai singoli atti a episodi di cura integrati, dalla frammentazione alla presa in carico, dalla logica tariffaria alla responsabilità sugli esiti. Significa anche riconoscere che non tutte le prestazioni hanno lo stesso valore, e che alcune, pur formalmente appropriate, possono produrre benefici marginali, duplicazioni o addirittura danni, se inserite in percorsi assistenziali mal progettati.
In un sistema ancora fortemente ancorato a DRG, nomenclatori tariffari e vincoli prestazionali, il VBHC rappresenta una sfida sistemica. Ma è una sfida inevitabile se si vuole rendere la sanità pubblica sostenibile nel medio-lungo periodo senza rinunciare all’universalismo.
Il ruolo del medico: responsabilità, autonomia e risultati
Uno degli ambiti in cui il passaggio al valore potrebbe produrre effetti più significativi riguarda il ruolo del medico. Molto del dibattito sull’appropriatezza si è concentrato, negli ultimi anni, su strumenti normativi: linee guida vincolanti, liste di prestazioni da evitare, tetti prescrittivi, controlli ex post. Misure spesso necessarie, ma che rischiano di produrre un effetto collaterale: una medicina difensiva, burocratizzata, più attenta a rispettare regole formali che a massimizzare il beneficio per il paziente concreto.
Un sistema realmente orientato al valore consentirebbe invece un taglio più netto dei comportamenti inappropriati agendo sulle leve giuste: responsabilità professionale, autonomia decisionale e incentivi legati ai risultati. Remunerare (direttamente o indirettamente) i professionisti sulla base degli esiti, della qualità delle scelte cliniche, della capacità di governare la complessità, significherebbe spostare il baricentro dalla conformità alla responsabilità.
In questa prospettiva, il richiamo a un orientamento neo‑ippocratico non è retorico. È il riconoscimento che la medicina è, prima di tutto, una pratica di giudizio in condizioni di incertezza, e che nessuna linea guida può sostituire la competenza di un medico capace di scegliere il meglio per il singolo paziente. Le diseconomie derivanti da errori, sovra‑diagnosi e sovra‑trattamenti sono reali e misurabili, ma affrontarle solo con vincoli rigidi rischia di peggiorare il problema. Investire su professionisti più preparati, più responsabili e valutati sugli esiti è una strada più difficile, ma più solida.
Innovazione e spesa pubblica: un rapporto a somma positiva
Il nodo dell’innovazione tecnologica è centrale in questa transizione. Troppo spesso il dibattito pubblico si polarizza tra due visioni opposte: l’innovazione come costo incontrollabile o l’innovazione come soluzione salvifica. Entrambe sono fuorvianti. L’innovazione deve essere valutata per ciò che produce: un beneficio tangibile per la salute delle persone e, al tempo stesso, un impatto positivo o quantomeno sostenibile sulla spesa pubblica e sull’economia nel suo complesso.
In questo senso, l’innovazione valoriale è quella che consente di curare patologie prima non trattabili, di ottenere risultati migliori in tempi più brevi, di ridurre complicanze, ricoveri evitabili e perdite di produttività. Se queste condizioni non sono dimostrate, il rischio è quello di un’adozione tecnologica guidata più dal marketing che dall’evidenza. Da qui derivano alcune direttrici di riforma ormai difficilmente eludibili.
Criteri di appalto evoluti: progettare insieme il valore
La prima riguarda i criteri di appalto. Il persistente ricorso al prezzo più basso come discriminante principale nelle gare pubbliche è uno dei maggiori freni all’innovazione di qualità. Un approccio maturo dovrebbe integrare la progettazione collaborativa, requisiti minimi ambiziosi e meccanismi di incentivazione legati ai risultati, come i modelli di payment‑by‑results.
Ciò significa spostare la gara da un confronto puramente economico a una valutazione multidimensionale, in cui contano le prestazioni cliniche, l’impatto organizzativo, la durabilità della tecnologia, i costi lungo l’intero ciclo di vita. La sanità non può permettersi acquisti miopi, che massimizzano il risparmio immediato per poi generare inefficienze, costi aggiuntivi o risultati inferiori nel tempo.
Un sistema di appalti evoluti richiede competenze, tempo e capacità di dialogo con il mercato. Ma è l’unico modo per garantire che l’innovazione produca un saldo positivo non solo per i fornitori, ma per il sistema pubblico e per la società.
HTA e costi standard: misurare per decidere
La seconda direttrice è il rafforzamento dell’Health Technology Assessment (HTA) e dei costi standard come pilastri della governance. Valutare sistematicamente le tecnologie sanitarie (non solo in termini di efficacia clinica, ma anche di impatto economico, organizzativo ed etico) è una condizione imprescindibile per decisioni razionali.
I costi standard, spesso fraintesi come strumenti di compressione della spesa, dovrebbero invece essere utilizzati per individuare le migliori performance e orientare il sistema verso modelli più efficienti. Non si tratta di imporre finanziamenti standardizzati, ma di definire benchmark credibili basati su evidenza e risultati comparabili.
Un elemento chiave è la professionalizzazione dei processi di acquisto. Coinvolgere personale sanitario formato specificamente in HTA e procurement, dedicato per il tempo necessario a queste attività, significa aumentare la qualità delle decisioni e ridurre il rischio di scelte subottimali. È un investimento organizzativo che può produrre ritorni significativi in termini di valore generato.
Value-Based Procurement: oltre il prezzo più basso
In questa cornice si inserisce il modello del Value‑Based Procurement (VBP), che mira a superare definitivamente la dittatura del prezzo più basso. Il VBP non è uno slogan, ma un approccio strutturato che si articola in cinque azioni fondamentali: progettazione collaborativa, definizione di requisiti funzionali, informazione preventiva del mercato, incentivi legati ai risultati e monitoraggio continuo delle performance.
Queste azioni possono essere attuate attraverso due strategie complementari. La prima è l’incorporazione, ovvero l’inserimento nei bandi di requisiti minimi ambiziosi che alzino l’asticella della qualità. La seconda è l’intensificazione, che consiste nell’utilizzo di criteri di valutazione avanzati e di meccanismi di pagamento legati agli esiti reali.
Il vantaggio del VBP è duplice: da un lato, orienta l’offerta verso soluzioni ad alto valore aggiunto; dall’altro, responsabilizza i fornitori sul risultato finale, riducendo il rischio per il sistema pubblico. In un contesto di risorse limitate, non è una concessione al mercato, ma uno strumento di tutela dell’interesse collettivo.
Società scientifiche: tra ricerca, pratica e responsabilità pubblica
Un’ultima leva, spesso trascurata, riguarda il ruolo delle società scientifiche. In un sistema che ambisce a integrare innovazione e valore, il coinvolgimento attivo dei clinici esperti nei processi decisionali è essenziale. Le società scientifiche possono fungere da ponte tra ricerca e pratica clinica, contribuendo a definire il miglior rapporto costo‑qualità e a orientare l’adozione delle innovazioni più promettenti.
La loro partecipazione alle procedure di acquisizione, in sinergia con le strutture amministrative, aiuterebbe a evitare scelte tecnicamente deboli o scientificamente infondate. Allo stesso tempo, rafforzerebbe l’aggiornamento professionale continuo e lo sviluppo di protocolli che incorporano le nuove tecnologie in modo appropriato.
C’è anche una dimensione culturale non secondaria: in un’epoca di crescente diffusione di pseudoscienze e soluzioni miracolistiche, il ruolo delle società scientifiche nella difesa del metodo scientifico e della validazione delle evidenze diventa cruciale. Definire standard di qualità e sicurezza per l’adozione delle pratiche emergenti è un atto di responsabilità pubblica, oltre che professionale.
Una riforma possibile, ma non indolore
Il passaggio dalla logica del volume a quella del valore non è né rapido né indolore. Implica cambiamenti nei sistemi di finanziamento, nei meccanismi di accountability, nelle competenze richieste ai decisori pubblici e ai professionisti. Richiede investimenti iniziali, capacità di misurazione, accettazione della trasparenza e confronto sui risultati.
Ma l’alternativa è continuare a inseguire l’equilibrio finanziario comprimendo l’offerta o scaricando i costi sui cittadini, con un progressivo indebolimento del patto sociale su cui si fonda il SSN. Misurare e remunerare il valore non è un vezzo teorico, ma una condizione di sopravvivenza del sistema.
In definitiva, innovare in sanità non significa introdurre più tecnologie, ma scegliere meglio. Significa riconoscere che il prezzo è solo una variabile, e spesso la meno significativa, quando si tratta di salute. E significa, soprattutto, tornare a una domanda fondamentale: non quanto facciamo, ma quanto bene facciamo ciò che facciamo. Su questa risposta si gioca il futuro della sanità pubblica italiana.
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