Il delirium rappresenta la sindrome geriatrica per eccellenza, definita come un’alterazione acuta dello stato mentale e della coscienza. Etimologicamente, il termine deriva dal latino delira, che significa letteralmente “uscire fuori dal solco”, indicando lo scostamento dallo stato abituale del soggetto.
Questa condizione si manifesta con un esordio rapido e un andamento fluttuante, colpendo principalmente i livelli di attenzione e vigilanza. Colpisce soprattutto anziani fragili, la cui vulnerabilità cognitiva o funzionale li predispone a reagire a insulti esterni (come infezioni urinarie, embolie o emorragie) non con i sintomi classici, ma con la confusione mentale.
Poiché alla base vi è quasi sempre una causa organica, il delirium è considerato una vera urgenza medica. Per questo motivo, l’approccio corretto non deve limitarsi a gestire il sintomo o l’agitazione, ma deve prioritariamente identificare e trattare la patologia sottostante che ha scatenato la crisi.
Il delirium non rappresenta solo un grave disagio per il paziente, ma genera stress elevato anche in familiari, caregiver e personale sanitario. Può durare settimane o mesi e costituisce un fattore prognostico indipendente di mortalità: a parità di patologia e di quadro clinico, i pazienti che sviluppano delirium hanno una prognosi peggiore anche a medio termine rispetto a chi non lo sviluppa. Abbiamo provato ad approfondirne gli aspetti principali insieme al Dott. Dario Leosco, Presidente della Società Italiana di Gerontologia e Geriatria (SIGG).
Dott. Leosco, come si presenta e lo si affronta il delirium?
«Il delirium non ha un’unica manifestazione clinica. Esistono forme ipercinetiche, più facilmente riconoscibili perché associate ad agitazione, stati allucinatori e disturbi dell’attenzione. Tuttavia, la forma più subdola e al tempo stesso più grave è il delirium ipocinetico, che il personale clinico confonde spesso con una manifestazione depressiva o con condizioni diverse dal delirio vero e proprio».
«Nonostante i criteri diagnostici siano nel tempo migliorati, non tutti i reparti riconoscono sistematicamente il delirium ipocinetico. Questo contribuisce a una sottostima della sua prevalenza, sia nei setting ospedalieri sia nel long-term care e a domicilio. La mancata diagnosi ha conseguenze dirette: senza riconoscimento non si rimuovono i fattori precipitanti».
«Quando il personale diagnostica il delirium ipercinetico, ricorre a farmaci che attenuano l’agitazione del paziente. Nel delirium ipocinetico, al contrario, questi trattamenti non trovano applicazione. L’approccio terapeutico si concentra quindi sulla rimozione dei fattori scatenanti: la cateterizzazione vescicale non necessaria, la deprivazione sensoriale, l’ospedalizzazione stessa, che predispone al delirium in modo drammatico».
Esistono pazienti che per profilo clinico o storia personale considerate a rischio ancor prima del ricovero?
«La prevalenza del delirium nei reparti ospedalieri si attesta stabilmente tra il 20 e il 25% degli anziani ospedalizzati e questa cifra non muta da trent’anni. Nei pazienti anziani post-chirurgici l’incidenza sale in modo significativo rispetto a chi viene ricoverato per altre tipologie di acuzie».
«La stabilità di questa percentuale nel tempo non dipende da una mancanza di strumenti diagnostici: i criteri clinici esistono e si sono affinati. Il problema è che non tutti i reparti li applicano sistematicamente, in particolare per il delirium ipocinetico. La mancata adozione di protocolli di diagnosi precoce e prevenzione spiega perché la prevalenza rimanga invariata nonostante decenni di progressi in geriatria».
«Tutti i pazienti che presentano patologie in fase di riacutizzazione sono soggetti a rischio. Alla base del delirium vi è quasi sempre una condizione patologica sottostante che innesca un processo di neuroinfiammazione: un’infiammazione del sistema nervoso centrale provocata da fattori stressanti. Questo meccanismo può trasformarsi in un trigger di danno neuronale negativo con potenziali ricadute cognitive a lungo termine: il delirium è dimostrato essere un fattore di rischio per lo sviluppo successivo di demenza, o può sovrapporsi a una condizione dementigena già presente. Per questo motivo la diagnosi precoce e la prevenzione non riguardano solo il momento acuto, ma assumono un valore prognostico che si estende nel lungo periodo».
Vi sono predisposizioni o caratteristiche individuali come il genere o fattori genetici che possono aumentare la probabilità di sviluppare questa condizione? E i fattori ambientali hanno un ruolo?
«Allo stato attuale non esistono evidenze sufficienti che orientino verso specifici fattori genetici o verso il genere come determinanti dell’insorgenza del delirium. La ricerca non individua in queste caratteristiche individuali dei predittori affidabili. Il meccanismo patogenetico riconosciuto è la neuroinfiammazione: una risposta infiammatoria del sistema nervoso centrale innescata da fattori stressanti. Sono questi stressori (ambientali, iatrogeni o legati alla condizione clinica del paziente) a costituire i veri fattori precipitanti».
«Riguardo ai fattori ambientali esterni, come l’esposizione a polveri sottili (PM2.5), non esistono a oggi dati sufficienti a stabilire una correlazione con il rischio di delirium: le evidenze scientifiche disponibili non consentono di affermare un nesso causale».
«I fattori ambientali che incidono realmente sono invece quelli intraospedalieri: la deprivazione sensoriale, la contenzione fisica, la privazione del ritmo sonno-veglia nei reparti costantemente illuminati, l’assenza di elementi di orientamento spazio-temporale come orologi visibili, l’isolamento dai familiari e dai caregiver. Questi elementi, tutti modificabili, rappresentano i principali bersagli degli interventi preventivi».
«Va sottolineato che il delirium non colpisce esclusivamente la popolazione anziana: in alcuni casi si manifesta anche in soggetti di età adulta, il che ne conferma la complessità clinica e la necessità di un approccio trasversale alle fasce d’età».
Il SSN a suo dire è attrezzato per rispondere adeguatamente a questa richiesta di cura delle persone più anziane?
«La risposta è purtroppo negativa. L’ospedalizzazione stessa, laddove evitabile, rappresenta uno dei principali fattori di rischio per il delirium nell’anziano. Per questo la geriatria italiana si batte per azzerare i ricoveri non necessari».
«Un nodo cruciale è la presenza del geriatra in Pronto Soccorso. Questo presidio riduce in modo significativo il tasso di ospedalizzazione degli anziani che non vivono in quel momento un’acuzia reale e che non necessitano di ricovero. Senza il geriatra in PS, questi pazienti vengono spesso ammessi in reparto esponendosi inutilmente ai rischi correlati all’ospedalizzazione, incluso il delirium».
«Un altro problema strutturale riguarda le terapie intensive: nella maggior parte dei casi mantengono una configurazione obsoleta, con corsie aperte e illuminazione continua, che non consente né la separazione dei pazienti né la presenza del familiare o del caregiver. Proprio la presenza di una figura familiare al fianco del paziente anziano ricoverato (pratica già adottata nei reparti più avanzati) è invece uno strumento efficace per ridurre l’incidenza del delirium, in particolare nei soggetti più predisposti».
«Il sistema sanitario sconta quindi un duplice ritardo: nella cultura organizzativa, ancora lontana dal modello del «reparto a misura di anziano», e nella formazione del personale, che non sempre possiede gli strumenti per riconoscere e prevenire questa manifestazione».
Quali sarebbero allora le misure che metterebbe in atto per rendere la sanità italiana in grado di rispondere a questa richiesta di cura?
«La prima misura è evitare l’isolamento del paziente anziano, sia in corsia sia, soprattutto, in terapia intensiva. Garantire la presenza del familiare o del caregiver accanto al ricoverato predisposto al delirium rappresenta un intervento a basso costo e ad alto impatto».
«La seconda misura riguarda la formazione del personale sanitario a tutti i livelli: medici, infermieri, operatori socio-sanitari, terapisti occupazionali. Queste figure devono conoscere che cos’è il delirium, come si manifesta nelle sue diverse forme, come si gestisce quando compare e quali procedure evitabili lo precipitano. La contenzione fisica come lo erano le sbarre ai bordi del letto o i sistemi di immobilizzazione è un fattore predisponente al delirio e va limitata nella maniera più assoluta, ricorrendo laddove necessario a sistemi meno stressanti per il paziente».
«La terza misura è la riprogettazione strutturale dei reparti in chiave geriatrica: separazione dei pazienti, rispetto del ritmo circadiano con la distinzione tra luce diurna e notturna, presenza di orologi e di elementi di orientamento spazio-temporale. Considerata l’alta percentuale di pazienti geriatrici nei reparti di medicina interna, nelle terapie intensive e nelle strutture di lungo-degenza, questa trasformazione non è un lusso ma una necessità».
«Sul piano sistemico, il delirium genera un onere rilevante per il SSN anche per la sua correlazione con lo sviluppo successivo di demenza. Investire nella prevenzione significa ridurre un costo umano ed economico che il sistema non può permettersi di ignorare».
Come si può fare prevenzione nei confronti del delirium?
«La stimolazione sensoriale è una delle leve preventive più efficaci. Evitare l’isolamento del paziente, che è di per sé un elemento stressogeno, riduce il rischio di insorgenza del delirium. Garantire la presenza di familiari e caregiver, soprattutto nei soggetti più predisposti, è una misura semplice e documentata».
«Sul piano ambientale come ho detto prima è utile progettare reparti che rispettino il ritmo sonno-veglia e che forniscano al paziente strumenti di orientamento spazio-temporale come orologi visibili è parte integrante di un approccio preventivo efficace».
«La rimozione dei fattori precipitanti evitabili è l’intervento più diretto: ridurre al minimo la cateterizzazione vescicale non necessaria, limitare o eliminare la contenzione fisica laddove non strettamente indispensabile, evitare procedure diagnostiche e terapeutiche che generano stress aggiuntivo nell’anziano già fragile».
«A livello individuale, la stimolazione cognitiva come le parole crociate o altre attività che mantengono attivo il cervello rientra nell’approccio di prevenzione generale al deterioramento cognitivo e contribuisce a ridurre la vulnerabilità al delirium. Tuttavia, l’intervento più incisivo rimane quello sulle condizioni ambientali e organizzative del ricovero».
«La prevenzione del delirium non è quindi una questione di singola pratica isolata, ma di sistema: un insieme coordinato di misure strutturali, formative e relazionali che le équipe sanitarie, dagli ospedali per acuti alle RSA, devono adottare in modo continuativo».
Vuole lasciarci con un appello?
«L’appello è duplice. Il primo è rivolto al sistema sanitario: formare il personale, adottare protocolli di diagnosi precoce, riprogettare gli spazi clinici e smettere di considerare il delirium un evento inevitabile o marginale. Il secondo è rivolto alla società nel suo complesso: siccome il delirium non è una condizione riservata esclusivamente agli anziani merita attenzione trasversale».
«Il messaggio è chiaro: il delirium è un fattore prognostico indipendente di eventi gravi, inclusa la morte. Ignorarlo o diagnosticarlo in ritardo ha conseguenze cliniche misurabili. Trent’anni di prevalenza immobile dimostrano che la strada della sensibilizzazione e della formazione sistematica non è stata percorsa a sufficienza. È il momento di percorrerla, portando questa consapevolezza nelle corsie, nelle strutture di lungo-degenza e, finalmente, nelle piazze».
«Infine, segnalo che la SIGG sta sviluppando un manifesto dedicato alla prevenzione delle malattie nell’anziano, all’interno del quale la prevenzione del delirium occupa un posto centrale. Il progetto prevede iniziative su scala nazionale nelle piazze italiane, aperte alla cittadinanza, per la rilevazione dei fattori predisponenti e per la promozione di una cultura della prevenzione in ambito geriatrico, che includa la prevenzione del disturbo cognitivo e del delirium».
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