Articolo a cura di Massimo Casciello, già Direttore Generale del Ministero della Salute
In merito al Disegno di Legge (DdL) delega n. 1825, preliminarmente, non si può che condividere l’intenzione, ambiziosa, di presentare modelli non innovativi, ma sicuramente necessari nel cercare di rimodellare il nostro Sistema Sanitario Nazionale (SSN). L’esperienza ormai di decenni, come affermava il Prof. Veronesi, è ormai orientata verso una diagnosi diffusa sul territorio e una cura ad alta specializzazione o in acuzie riservata alle strutture ospedaliere. Il Professore parlava di diagnosi centrifuga dall’ospedale e cure di alto livello centripete verso l’ospedale. Questo più di 20 anni fa. Questi aspetti sono ancora più esacerbati dalla “varietà” di modelli nelle diverse Regioni, che, giova ricordare, hanno la responsabilità diretta.
Pertanto, non credo che l’approccio alla valutazione possa essere una puntuale discussione sui diversi punti ma solo se questi siano rilevanti e mettendoli insieme vadano in una direzione che può essere condivisa. Per di più, vi sono solo intendimenti e non traduzione in atti concreti da valutare.
Le risorse
Non credo anche che le poche risorse assegnate siano un limite. Potranno esserlo se la nuova architettura potrà essere condizionata nella progettazione. Ma anche questa progettazione potrebbe essere costruita “modulare” e distribuita nel tempo. Quindi, una progettazione aperta valutando con precisione le possibilità di “adeguamento” regionale. Non modelli chiusi ma “implementabili o migliorabili”.
I punti principali
Nelle premesse questi elementi sono accennati. Per primo vi è una tempistica nell’approvazione dei decreti legislativi (art. 1 commi 2 e 3) e cosa, da me apprezzata, la possibilità (art. 1 comma 4) entro 18 mesi da parte del Governo di intervenire nella correzione di eventuali criticità. In sostanza:
- All’articolo 2 lettera A si parla di integrazione ospedale-territorio;
- Nella B aggiornamento nella classificazione;
- Nella C aggiornare i bacini d’utenza per le strutture complesse;
- Nella D la coerenza con il PNRR;
- Nella E appropriatezza dell’offerta ospedaliera anche attraverso definizione di standard minimi;
- Nella f il riconoscimento giuridico del valore giuridico delle buone pratiche cliniche;
- Nella G la revisione del modello organizzativo territoriale per migliorare il livello di qualità dell’assistenza a sanitaria per le persone non autosufficienti, con particolare riferimento alla residenzialità e semi-residenzialità;
- Nell’H si prevede la definizione di standard assistenziali, di personale delle équipe dedicate, di volumi e di esiti volti ad implementare il livello di qualità assistenziale nell’ambito delle prestazioni rivolte alle persone che versano in condizioni croniche complesse ed avanzate che sviluppano traiettorie di malattia ad esito non favorevole;
- Nella I bioetica clinica;
- Nella L integrazioni sociosanitari;
- Nella M salute mentale;
- Nella N Medicina Generale e pediatria di libera scelta (coperto da 30 milioni di euro per il 2026).
Nell’art. 3 le metodiche procedurali per l’applicazione dei D. Legislativi con la previsione di come ricavare risorse ma anche di «suddetti decreti legislativi sono emanati solo successivamente o contestualmente alla data di entrata in vigore dei provvedimenti legislativi che stanzino le occorrenti risorse finanziarie». Quindi si potrebbero ricercare risorse al momento applicativo dal 2027. L’art 4 è la clausola di salvaguardia di prassi essendo non solo materia delicata ma esclusiva, l’organizzazione al livello regionale.
Le tematiche giuste per una strategia ancora da scrivere
Indubbiamente tutte le tematiche sono centrali e ben individuate ma essendo enunciate negli obiettivi ma prive di aspetti applicativi, la loro messa a terra, si può solo ipotizzare la strategia di visione e applicazione complessiva. Dico questo, perché le diverse voci sono di fatto trattate come elementi singoli non integrati tra di loro. Senza una visione strategica complessiva leggibile ogni D. Legislativo che esce potrebbe condizionare il successivo il che, in caso di difficoltà, richiederebbe l’attivazione del Governo per la correzione. Quindi prima avere una “visione” generale completa e l’emissione di circoscritte aeree di intervento per le diverse tematiche anche facendole proporre con costruzioni modulari (questo per le risorse e per l’integrazione).
Il coinvolgimento dell’Università
Altro elemento che osservo è il coinvolgimento dell’Università. Questo appare sicuramente opportuno, i policlinici universitari hanno per missione la ricerca e l’assistenza, ma con metodologia diversa. Ad esempio, la ricerca di base deve essere incentivata quanto la preclinica e clinica. Il SSN non dovrebbe fare ricerca di base se non negli IRCCS in cui questa deve essere solo una parte. Quindi il terzo livello previsto al comma l con i suoi cinque gruppi di indicatori sembra disegnare l’apertura ai soli IRCCS o Policlinici Universitari. Infatti, il punto 5, ammesso che vengano superati i primi 4; cita «dell’attività di ricerca svolta nell’ambito della struttura e del relativo impatto in merito al trasferimento tecnologico e alla formazione degli operatori».
In assenza di una visione strategica preliminare gli ospedali di terzo livello avranno difficoltà ad essere ospedali pubblici. Tutto questo ovviamente vale relativamente non conoscendo né le intenzioni né la complessità degli indicatori né tanto meno se dovrà essere concordata con le Regioni. Mi concentro su questo perché vi sono elementi per identificare la fisiognomica di chi è candidato. Comunque, è solo una supposizione mancando una visione complessiva.
Il cuore del documento
I punti art 2 comma 1, a e comma 2 g, h, m, mi sembra il cuore del documento di riforma. Considerando, ad esempio, che la popolazione over 65 drena la maggior parte delle risorse del SSN per patologie croniche, spesso ospedalizzate, e che la salute mentale negli adulti ma soprattutto nei giovani è sempre stata ai margini, per non considerare l’Hospice, anche domiciliare, marginale. Per le malattie croniche vista la demografia gli over 65 anni saranno nel prossimo futuro più di 15 milioni e l’integrazione con il sociale, spesso annunciata, indispensabile anche per la riduzione dei costi. La presa in carico territoriale riduce le ospedalizzazioni e i costi indiretti delle strutture e dei cittadini.
Altro punto che non si trova, perché mancano l’esecutività, è come si voglia integrare la sanità digitale, la domotica, l’assistenza virtuale a domicilio e anche, di come viaggino le informazioni integrandole nei sistemi ministeriali già esistenti, cosa che con il PNRR si sta facendo. In sostanza ogni D. Legislativo dovrebbe contenere l’aggancio ai sistemi di verifica e controllo a livello Regionale e Ministeriale. Nel progettare non si dovrebbe dimenticare di come funzionerebbe e quale ruolo abbia il facilitatore digitale. Ovviamente l’organizzazione territoriale non può non tener conto della rete digitale come degli stessi facilitatori. Prevederli o meno incide in modo molto significativo per le risorse necessarie.
Il nodo della Medicina Generale
Altro punto cardine quando si parla di territorio è la Medicina Generale e la pediatria di libera scelta. Sono quelli, come medici, che presidiano il territorio in prima battuta. Il loro funzionamento è essenziale, basti ricordare durante le epidemie influenzali cosa succede al pronto soccorso degli ospedali. Vari sono intervenuti come il Ministro Balduzzi ma le difficoltà sono molte, delicate, serie e riguardano anche la responsabilità professionale. Vi sono sperimentazioni in cui si crea un diario mediato tra struttura ospedaliera e medico di famiglia e paziente. La dimissione arriva al medico che prende in carico con la territoriale, il paziente. C’è di differenza: il paziente all’ospedale si rivolge alla struttura, al medico di famiglia con un rapporto diretto, umano e non mediato. Vedremo come si svilupperà.
Bene per le intenzioni. Poi…
In definitiva, il Decreto di delega interviene su aspetti rilevanti, ma è ancora difficile esprimere un giudizio compiuto. Mancano infatti elementi fondamentali su come verrà attuato concretamente: non è chiaro se si procederà secondo una logica di urgenza, in base alle risorse economiche disponibili, oppure attraverso interventi modulari ma coordinati all’interno di una cornice condivisa. Il rischio, altrimenti, è quello di misure frammentate che dovranno essere successivamente armonizzate. Il giudizio sulle intenzioni è positivo; resta però da valutare con attenzione la fase di attuazione. Ci aggiorneremo quando sarà più chiara la messa a terra delle misure.
