A cura dell’Avv. Gabriele Chiarini, Presidente Fondazione Sanità Responsabile
A otto anni e mezzo dal varo della legge n. 24 2017 la domanda, suggestiva, che ci è stata posta è la seguente: la Gelli-Bianco ha ridotto la medicina difensiva? La risposta, per quanto scomoda, è che non abbiamo indicatori solidi per dimostrarlo. Non perché il fenomeno sia marginale, ma perché lo osserviamo con strumenti deboli. E quando un sistema non misura in modo omogeneo ciò che vuole governare, rischia di scambiare impressioni per evidenze e di intervenire per approssimazioni.
Presenza e prezzo
Le stime disponibili, pur con metodologie diverse, convergono su un ordine di grandezza stabile e molto elevato: tra 9 e 13 miliardi di euro l’anno, oscillando tra circa lo 0,75% del PIL e il 10% della spesa sanitaria nazionale. La varietà delle fonti e dei metodi rende difficile confrontare i dati, ma il messaggio di fondo è chiaro: la medicina difensiva non è un episodio, ma una componente strutturale del sistema. Il punto, tuttavia, è che nessuna fonte ufficiale ha consolidato un “dato Paese” aggiornato e sistematico. Le misurazioni si basano su auto-percezioni dei medici, modelli teorici e sondaggi non omogenei. Manca un cruscotto nazionale condiviso tra Ministero, Agenzia Nazionale per i servizi sanitari Regionali, Istituto Superiore di Sanità e Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni.
Quando poi si entra nel tema dei costi, occorre evitare un equivoco ricorrente: non è il contenzioso, da solo, a spiegare il peso economico della medicina difensiva. I risarcimenti per malpractice, in media, incidono per circa lo 0,8% sul valore della produzione delle strutture sanitarie. Il costo reale è in larga parte sommerso e si colloca nei processi clinico-organizzativi: riammissioni, esami ripetuti, trattamenti aggiuntivi, giornate di degenza prolungate, gestione di eventi avversi e complicanze prevenibili. Le stime OCSE-OMS ricordano che, nei Paesi ad alto reddito, una quota rilevante (pari al 15%) della spesa sanitaria è assorbita proprio dalla correzione di errori e complicazioni evitabili. Il tribunale è spesso solo il luogo in cui il problema emerge; il costo vero matura prima, nei reparti e nei percorsi di cura.
Una percezione sbagliata
Anche la dimensione percettiva oggi è parte del problema. Una recente survey del sindacato ANAAO-Assomed segnala che circa un medico su tre riferisce di aver subito almeno un procedimento, con una quota significativa di iniziative penali. Eppure, il tasso di condanna riportato è molto basso. Il dato centrale non è solo la probabilità dell’esito, ma il carico sistemico del procedimento: ansia anticipatoria, pressione organizzativa, disallineamento tra priorità cliniche e priorità difensive. La celebre formula “il processo è già di per sé una pena” fotografa bene l’effetto: il semplice rischio del procedimento può condizionare scelte cliniche e organizzative, anche quando l’effettiva responsabilità penale resta un esito raro.
Sul versante civile, alcuni dati aiutano a ridimensionare due luoghi comuni. Il primo è che il medico sia sempre il bersaglio principale: l’esperienza degli ATP del Tribunale di Roma mostra che, nella maggioranza dei casi, l’azione è rivolta alla struttura (o all’assicurazione) e solo raramente coinvolge direttamente il sanitario.
Il secondo è l’idea di un contenzioso prevalentemente pretestuoso: negli stessi ATP una percentuale significativa di domande risulta fondata, all’esito della consulenza tecnica. Ciò suggerisce che il conflitto, spesso, nasce da criticità reali e che il baricentro della responsabilità è largamente organizzativo. Da qui una conseguenza pratica: la gestione del contenzioso e la capacità conciliativa diventano strumenti di governo, non meri adempimenti.
In questa prospettiva si comprende l’ambivalenza di alcune scelte della legge 24/2017. L’art. 13, pensato come garanzia del diritto di difesa del sanitario attraverso l’obbligo di comunicazione entro 45 giorni (a pena di decadenza dalla rivalsa), ha prodotto un effetto collaterale prevedibile: un’allerta burocratica automatica, con notifiche a pioggia, che alimenta ansia e protocolli difensivi anche quando la pretesa è inconsistente. La norma tutela la forma, ma rischia di aggravare la sostanza, spostando l’attenzione dalla valutazione clinica e dall’analisi dell’evento sul rischio giudiziario.
Colpire la vera medicina difensiva
La tentazione, a fronte di questo quadro, è tornare ancora una volta sulla colpa professionale. Il DDL del 4 settembre 2025, con la riscrittura dell’art. 590-sexies c.p. e l’introduzione del 590-septies, valorizza l’adesione a linee guida e buone pratiche e chiede al giudice di considerare scarsità di risorse, carenze organizzative non evitabili, complessità del caso e urgenza. È un intervento che coglie elementi reali del contesto di cura. Ma la domanda è se sia sufficiente a calmierare la medicina difensiva. Il rischio è ripetere un paradigma: intervenire a valle, sul perimetro della colpa, mentre il fenomeno è alimentato anche da fattori extra-giuridici, dalla struttura degli incentivi e dalla difficoltà di astenersi dall’intervenire.
Qui si apre un passaggio essenziale: non ogni atto inappropriato è medicina difensiva. Il medical overuse è un fenomeno più ampio, determinato da concause che includono organizzazioni ingessate, scarsa continuità tra ospedale e territorio, aspettative dei pazienti, cultura dell’iperdiagnosi, timori reputazionali, modelli di finanziamento che premiano volumi e prestazioni. In questo ecosistema, fare di più spesso è più semplice che spiegare, attendere, rivalutare o scegliere consapevolmente di non intervenire. Ma ogni atto medico comporta un rischio e moltiplicare procedure non necessarie significa moltiplicare anche eventi avversi: accessi venosi “di routine”, antibiotici “per sicurezza”, imaging non indicato, screening non mirati, ricoveri precauzionali, fino agli effetti iatrogeni più tipici nell’anziano fragile.
Le proposte
Se il problema è di sistema, anche le soluzioni devono esserlo. Tre direttrici appaiono prioritarie: la prima è riscrivere l’art. 13, eliminando la decadenza automatica dalla rivalsa e legando la comunicazione al sanitario a una valutazione motivata, quando l’eventuale responsabile sia identificabile con sufficiente certezza. La seconda è precludere l’azione diretta contro il medico, concentrando la legittimazione passiva sulla struttura pubblica, come avviene in altri ambiti del pubblico impiego, lasciando al rapporto interno l’eventuale rivalsa. La terza è rendere la conciliazione in ATP realmente efficace, con incentivi per chi definisce responsabilmente e disincentivi per chi ostacola senza giustificazione, trasformando l’ATP da passaggio formale a luogo concreto di composizione.
Accanto alle riforme, resta un argine che non richiede nuove fattispecie, ma un diverso investimento culturale e organizzativo: la comunicazione. La legge ricorda che il tempo della comunicazione è tempo di cura. Oggi quel tempo è compresso da turni, urgenze e burocrazia, ma la tecnologia può essere una leva: digitalizzazione della documentazione, consenso informato tracciabile, strumenti di comunicazione asincrona e supporti decisionali che rendano i percorsi più chiari e coerenti. Numerose esperienze sperimentali muovono in questa direzione: non burocrazia digitale, ma strumenti per rendere più fluido il dialogo, restituendo centralità alla relazione terapeutica.
In definitiva, la domanda iniziale resta aperta non per mancanza di problemi, ma per mancanza di misurazione condivisa e per un eccesso di risposte affidate solo al diritto della colpa. Per ridurla, dobbiamo rendere misurabile la medicina difensiva, agire sulle distorsioni organizzative e incentivare scelte cliniche appropriate, anche quando la scelta giusta è “non fare”. Inoltre, dobbiamo ricostruire il dialogo, perché molte controversie non nascono dall’errore in sé, ma da una relazione interrotta. Restituire qualità alla comunicazione potrebbe rappresentare, oggi, una delle più efficaci politiche di sicurezza delle cure e, paradossalmente, il miglior antidoto alla medicina difensiva.
Il contributo del Dott. Chiarini fa parte dell’edizione 2025 del Libro Bianco di Welfair, la fiera del fare Sanità.
