L’obesità è una malattia che colpisce più di un miliardo di persone nel mondo. Pesa in modo crescente su aspettativa di vita e sostenibilità dei sistemi sanitari.
Oggi è al centro di una rivoluzione farmacologica. Agonisti GLP-1, doppi agonisti, nuove combinazioni ormonali, tutti farmaci in grado di promettere cali ponderali impensabili pochi anni fa.
Ma in Italia, spesso, questa malattia non esiste nemmeno anagraficamente.
La proposta della Lancet Commissioni: distinguere tra obesità preclinica e clinica
La discussione internazionale ruota attorno a una proposta elaborata da una commissione coordinata da The Lancet Diabetes & Endocrinology. Superare l’utilizzo del solo BMI come strumento diagnostico e introdurre una distinzione tra due stadi.
Il primo è l’obesità preclinica: la quantità di grasso corporeo è eccessiva, ma le complicanze non sono ancora evidenti.
Il secondo è l’obesità clinica: l’adiposità sta già alimentando patologie croniche come scompenso cardiaco, ipertensione o apnea ostruttiva del sonno.
In sostanza, si chiede di passare dalla domanda «quanto pesi?» alla domanda «quanto danno sta producendo questo peso sui tuoi organi?»
L’idea ha una logica clinica solida. Il BMI è nato come strumento statistico per le popolazioni, non come valore diagnostico per il singolo paziente. Il suo utilizzo one size fits all in clinica porta a classificazioni spesso approssimative, incapaci di distinguere un soggetto con eccesso di massa grassa da uno con elevata massa muscolare. Tuttavia, risulta ancora difficile tradurre questo approccio concettuale in pratica quotidiana.
Le resistenze: il rischio concreto di una incertezza diagnostica
La proposta non ha convinto tutti, e le critiche meritano attenzione perché vengono da voci autorevoli, non da posizioni conservatrici.
L’Obesity Medicine Association teme la conseguenza più ovvia: se un quadro clinico che oggi richiede trattamento viene classificato come “preclinico”, il rischio è di rinviare farmaci o interventi strutturati proprio nella finestra temporale in cui sarebbero più efficaci.
La European Association for the Study of Obesity aggiunge che l’etichetta “preclinica” rischia di diventare, sul campo, sinonimo di vigile attesa – che nei fatti è procrastinazione.
L’Endocrine Society solleva poi due punti tecnici che non vanno sottovalutati:
- la richiesta di una relazione causale esplicita tra obesità e danno d’organo è metodologicamente complessa in molti contesti ambulatoriali;
- l’esclusione del diabete tipo 2 dai criteri di obesità clinica appare difficile da giustificare. Visto che si tratta di una delle complicanze più strettamente legate all’eccesso adiposo e che spesso regredisce con la perdita di peso.
C’è infine un tema di fattibilità che riecheggia in molte dichiarazioni e che, chi conosce la medicina territoriale italiana, capisce immediatamente. Misurare circonferenze, composizione corporea e parametri metabolici avanzati è utile, ma non sempre realistico in un ambulatorio con molti utenti al giorno e risorse invariate da anni.
Lo studio ITROS: come l’Italia gestisce l’obesità
Spostiamo lo sguardo sull’Italia. Lo studio ITROS, condotto su oltre 1,2 milioni di assistiti di medicina generale con il supporto della Società Italiana dell’Obesità, ha cercato di rispondere a una domanda semplice: come vengono seguiti gli adulti con sovrappeso severo o obesità? I dati sono eloquenti.
| Soggetti identificati (BMI ≥ 27) 134.776 adulti (2018–2022) | Con obesità vera (classi I–III) Circa il 55% della coorte |
| BMI registrato in cartella Solo il 17% dei pazienti | Farmaci specifici prescritti Meno dello 0,5% della coorte |
Ipertensione nel 47–56% dei casi già all’inizio dell’osservazione, malattia cardiovascolare nel 24–28%, diabete tipo 2 nel 22–31%. Con l’aumentare della classe di BMI, il rischio di quasi tutte le complicanze cresce in modo sistematico. Nei soggetti con obesità di classe III, il rischio di OSAS è oltre sei volte superiore rispetto a chi è in sovrappeso severo. Eppure, nonostante questa fotografia di elevata fragilità, la risposta clinica è quasi assente.
I consigli documentati su dieta e attività fisica riguardano circa il 3% dei pazienti. I farmaci specificamente indicati per l’obesità vengono prescritti in meno dello 0,5% dei casi. Quello che cresce, invece, sono gli esami, le visite specialistiche e i ricoveri: segno di una gestione orientata alle complicanze, non alla causa.
E poi c’è il dato più difficile da ignorare: il BMI è registrato in cartella solo per il 17% dei pazienti. Non perché calcolarlo sia complesso. Per mancanza di tempo, di priorità, e di una cultura che ancora tende a considerare il peso come «dato di contesto» piuttosto che come variabile clinica autonoma.
La posizione della Società Italiana dell’Obesità (SIO)
In questo scenario, la posizione espressa dalla SIO al palco dell’European Congress on Obesity di Istanbul è netta.
Né perfetto, né infallibile, ma indispensabile. L’Indice di massa corporea (BMI) resta oggi l’unico strumento di screening rapido, universale e a costo zero che abbiamo, nonostante in Italia l’83% dei pazienti (solo il 17% ha il dato in cartella) ne sia ancora sprovvisto. In assenza di parametri migliori e ugualmente accessibili, non possiamo permetterci di mandarlo «in pensione». Il rischio è di ritardare la diagnosi e il trattamento dei pazienti.
Il presidente Silvio Buscemi difende il BMI non come strumento diagnostico perfetto, ma come filtro minimo, universale e a costo zero, senza il quale qualsiasi politica di presa in carico diventa teorica.
«Vogliamo mandare in pensione il BMI? Prima troviamo un’alternativa che non sia un ostacolo per i pazienti. Oggi assistiamo a un paradosso pericoloso: da un lato la Lancet Commission propone criteri diagnostici basati sul danno d’organo che complicano e rallentano l’accesso ai trattamenti. Dall’altro, i dati reali ci dicono che in Italia non riusciamo nemmeno a pesare e misurare i pazienti. Sposiamo la linea di pragmatismo: lo screening e la diagnosi devono restare semplici e immediati, o l’obesità resterà una malattia invisibile».
Aggiunge poi Buscemi: «È vero che non è un parametro perfetto e che esistono falsi positivi o negativi, ma è un riferimento che la popolazione e i medici hanno impiegato 40 anni a metabolizzare. Chiedere oggi di sostituirlo con ecografie o analisi approfondite del danno d’organo per ogni sospetto caso di obesità è insostenibile soprattutto dal punto di vista organizzativo. Non dobbiamo aspettare che la malattia manifesti le sue 200 possibili complicanze per intervenire. Il BMI ci permette di fare screening subito».
La tesi ha una crudezza che vale la pena riprendere. Non possiamo permetterci di abbandonare il BMI prima di avere un’alternativa altrettanto semplice e accessibile, soprattutto se oggi facciamo fatica persino a pesare e misurare i pazienti.
Costruire framework diagnostici basati su ecografie sistematiche e body scan in un contesto dove lo screening di base non decolla significa trasformare l’obesità in una malattia d’élite, visibile solo nei centri che hanno risorse, tempo e tecnologia.
La SIO denuncia, inoltre, come la legge sulla privacy stia ostacolando la ricerca e la prevenzione, impedendo la creazione di un registro epidemiologico efficace.
«È assurdo che i medici di base non possano conferire dati anonimizzati per scopi di ricerca scientifica a causa di interpretazioni burocratiche della privacy» conclude il presidente SIO. Affrontare l’obesità, che colpisce 6 milioni di italiani, richiede un sistema di monitoraggio costante.
Senza una misurazione semplice e applicabile, come il BMI, e senza la possibilità di raccogliere questi dati, restiamo al buio, impossibilitati a valutare l’efficacia delle cure e delle politiche sanitarie. È come voler ridurre i consumi elettrici di un Paese senza poter leggere i contatori. Chiediamo alle Istituzioni di intervenire: meno burocrazia, più misurazioni».
Cosa si può fare concretamente?
Da questo intreccio di dati e posizioni emerge un punto di equilibrio che non è né rivoluzionario né conservatore: è semplicemente pratico. Tre direzioni, ognuna con un interlocutore preciso.
Per chi fa politica sanitaria:
- Fissare obiettivi misurabili e semplici: la percentuale di assistiti con BMI aggiornato almeno annualmente in medicina generale, collegata a programmi di qualità e formazione continua.
- Semplificare – non complicare – le regole sul conferimento di dati anonimizzati per ricerca ed epidemiologia, chiarendo il perimetro della privacy in modo che non paralizzi iniziative come ITROS.
Per i clinici:
- Usare il BMI per ciò che è: un primo segnale. Affiancarlo, quando possibile, alla misurazione della circonferenza vita e a una domanda che la letteratura indica come decisiva: «In che modo il peso sta influenzando la sua vita quotidiana?».
- Considerare l’obesità come diagnosi autonoma che merita un piano di trattamento strutturato, non come “sfondo” di altre malattie.
Per le società scientifiche:
- Testare ogni nuovo framework diagnostico anche nei setting di medicina generale, non solo nei centri specialistici, prima di proporlo come standard operativo.
- Parlare con voce unitaria sui criteri di accesso alle terapie ad alto costo, per evitare che definizioni divergenti generino confusione tra clinici, payer e pazienti.
L’innovazione clinica ha senso quando parte da ciò che esiste, non da ciò che si vorrebbe esistesse. E ciò che esiste, oggi, ci dice che la strada più urgente non è quella di cambiare lo strumento: è quella di imparare, finalmente, a usarlo.
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