Alla luce del DM 77/22, la presa in carico della popolazione assistita nelle Case di Comunità (CdC), richiede un soggetto clinico organizzato, responsabile della gestione dell’assistenza. Questa funzione, oggi implicita nella Medicina Generale (MG), richiede una esplicitazione organizzativa coerente, che può trovare una configurazione adeguata in una Unità Operativa di Medicina Generale (UOMG). Si tratta di un’evoluzione delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) in senso multiprofessionale. L’evoluzione tecnologica che ha interessato il mondo della sanità negli ultimi decenni, non può non avere impatti significativi sull’organizzazione del lavoro. Curiosamente, però, il Medico di Medicina Generale (MMG), che pure è la figura più centrale nell’organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), il suo gatekeeper, continua ad operare in solitudine, come avveniva negli anni Sessanta del secolo scorso.
È questo il parere del Dott. Franco Ancona, esperto in economia e gestione dei sistemi sanitari e Responsabile del Dipartimento Sanità del Partito Liberaldemocratico. Egli ritiene che, in seguito agli importanti sviluppi tecnologici e organizzativi, e alla luce del dettato del DM77/22, sia necessario valorizzare il ruolo del MMG e migliorarne le modalità di impiego. Questa soluzione richiede il varo di un’apposita riforma della MG, che il Partito Liberaldemocratico ha articolato in sette punti:
- Introduzione strutturale della Medicina Generale nel corso di laurea in medicina e chirurgia;
- Inserimento della formazione specialistica in Medicina Generale nel sistema delle specializzazioni universitarie;
- Creazione dell’Unità Operativa territoriale di MG (UOMG);
- Redistribuzione degli studi dei MMG e PLS, tenendo conto della distribuzione della popolazione assistita, favorendo l’aggregazione di medici che facciano capo alle CdC;
- Abilitazione dei MMG e dei PLS all’esecuzione di esami diagnostici di primo livello;
- Evoluzione del rapporto contrattuale dei MMG e dei PLS;
- Piattaforma informatica unica e interoperabile, per tutti i MMG e PLS.
Secondo il partito centrista, infatti, occorre intervenire anche sul percorso formativo dei MMG, la cui specializzazione è oggi gestita autonomamente dalle singole Regioni, in accordo con i sindacati di categoria, e che sarebbe auspicabile venisse portata all’interno delle università, con pari dignità rispetto a tutte le altre specializzazioni mediche. «Le nostre proposte non hanno nulla di ideologico» sottolinea Ancona «ma sono frutto di ragionamenti di buon senso che tengono conto delle interviste che abbiamo fatto a numerosi professionisti sanitari, che fanno riferimento a diverse sigle sindacali».
Dott. Ancona, perché ritenete indispensabile introdurre l’insegnamento della MG già nel corso di laurea, quali competenze dovrebbe trasmettere agli studenti e quali vantaggi porterebbe inserire la formazione specialistica in MG nel sistema delle specializzazioni universitarie?
«Secondo noi, introdurre la MG nel sistema universitario è uno dei presupposti per rendere questa professione più attrattiva. Oggi esistono due percorsi per chi si laurea in Medicina e Chirurgia: quello della specializzazione universitaria e quello della MG. Non capiamo perché per un professionista che rappresenta il fulcro dell’assistenza territoriale e della presa in carico del paziente, non sia prevista una specializzazione universitaria di pari rango rispetto a quella degli altri medici. Inoltre siamo convinti che una maggiore osmosi tra i due percorsi possa favorire un arricchimento professionale reciproco.
Già oggi esistono esperienze che dimostrano come i due percorsi possano integrarsi. I corsi regionali di MG già oggi prevedono la frequenza dei reparti ospedalieri. Allo stesso tempo, gli specializzandi potrebbero svolgere anche tirocini pratici nelle CdC o negli studi dei MMG. Si tratta semplicemente di integrare due realtà che già esistono, anche dal punto di vista della docenza: le università potrebbero coinvolgere, in tutto o in parte, gli stessi MMG che oggi insegnano nei corsi regionali. Anche sotto il profilo economico l’impegno aggiuntivo resterebbe limitato; la vera differenza riguarderebbe l’adeguamento delle borse di studio, perché non è corretto che un aspirante MMG percepisca un reddito che vale circa la metà di quella di uno specializzando universitario.
Perché proponete di creare una unità operativa territoriale di Medicina Generale?
Come dicevo, il DM77 richiede un soggetto clinico organizzato, responsabile della gestione dell’assistenza collettiva sul territorio. Purtroppo, la norma presenta una lacuna, perché non specifica quale debba essere il soggetto clinico organizzato incaricato di svolgere tale funzione.
Questo ruolo non potrebbe essere svolto dalle AFT, che sono già previste dalla Legge?
Le AFT sono state istituite nel 2012, con la famosa Legge Balduzzi. Se chiedessimo ai cittadini se si sono accorti di questa innovazione, sono convinto che oltre l’80% risponderebbe di no. Il motivo è molto semplice: in 14 anni le AFT sono nate a macchia di leopardo. Nella maggior parte dei territori, ancora oggi, non esistono. Pure laddove esistono, non mi pare che abbiano apportato benefici tangibili alla qualità dell’assistenza ai cittadini. Le AFT si configurano prevalentemente come aggregazioni virtuali. I medici continuano a operare in solitudine e il coordinamento avviene soprattutto attraverso strumenti telematici, con sporadici incontri in presenza.
Questo assetto organizzativo presenta diversi limiti. La mancanza di una sede fisica comune riduce le opportunità di reale integrazione professionale, la dispersione territoriale degli studi rende difficoltosa per l’assistito la fruizione effettiva di orari estesi (la cosiddetta continuità assistenziale) e la natura mono-specialistica dei gruppi limita il confronto multidisciplinare. Infine, la dispersione territoriale ostacola la condivisione e l’impiego di strumenti diagnostici di primo livello, come previsto dal DM 77.
Quali sarebbero i vantaggi nell’assumere i nuovi MMG e Pediatri di Libera Scelta (PLS) nel SSN? Avete in mente degli incentivi per spingere chi è già MMG o PLS a lasciare il rapporto da convenzionati esterni e scegliere il rapporto di lavoro subordinato?
«Il modello contrattuale è stato l’ultimo dei nostri pensieri. Non siamo partiti dall’idea di trasformare i medici convenzionati in dipendenti, ma dalla domanda su come impiegare i MMG nel modo più efficace ed efficiente possibile.
Se vogliamo che lavorino nelle UOMG, che partecipino all’assistenza domiciliare insieme agli altri professionisti, medici e infermieri, e utilizzino sistemi informatici omogenei e interoperabili forniti dalla Regione o dall’ASL, la soluzione più logica è considerarli dipendenti del SSN. La nostra proposta, però, non prevede di obbligare gli attuali medici convenzionati a cambiare contratto. Infatti, intendiamo solo di assumere come dipendenti i nuovi MMG che, anno dopo anno, entreranno nel SSN.
Anche in un rapporto di lavoro subordinato vogliamo comunque salvaguardare il rapporto fiduciario tra il medico e l’assistito, che per noi ha un valore fondamentale. Per questo abbiamo previsto una remunerazione composta da una quota fissa e da una componente variabile, proporzionata al numero di cittadini che scelgono quel medico. Un altro elemento importante riguarda le prospettive di carriera. Entrando nel SSN, i MMG avrebbero percorsi professionali analoghi a quelli già previsti per i medici specialisti dipendenti.
La medicina evolve continuamente, così come evolvono le tecnologie e l’organizzazione sanitaria. Questo richiede un sistema capace di adattarsi rapidamente. Oggi, invece, ogni cambiamento deve attraversare una lunga sequenza di accordi nazionali, regionali e aziendali prima di diventare operativo. Tra la pianificazione di una modifica e la sua applicazione concreta possono passare anni, quando non decenni.
L’esempio delle AFT è emblematico. Sono state previste dalla legge Balduzzi del 2012, ma dopo quattordici anni solo poche funzionano realmente e in molte Regioni non sono mai decollate. Nel frattempo, il contesto è cambiato e quella soluzione è già superata.
Non vogliamo fare muro contro muro con i medici convenzionati. Siamo convinti che i nostri MMG lavorino bene; tuttavia, dobbiamo guardare al futuro. Il MMG rappresenta il front office del SSN ed è difficile immaginare che continui a operare come un soggetto esterno all’organizzazione del sistema». Noi riteniamo che il rapporto convenzionale sia un retaggio del passato. È nato quando l’assistenza sanitaria era organizzata attraverso le mutue e quello era il rapporto di lavoro più naturale tra le casse mutue e i MMG. Oggi quel contesto non esiste più e non vediamo la necessità di mantenere un modello organizzativo di un’altra epoca.
Possibilità per MMG e PLS di eseguire esami diagnostici di primo livello: avete idea di quanti esami potrebbero essere eseguiti in prima persona dai MMG e PLS e del risparmio di tempo medio per il cittadino?
«Il nostro obiettivo non è tanto quello di fare più ecografie o di guadagnare qualche minuto nell’esecuzione di un esame. Il vero obiettivo è evitare ai cittadini percorsi frammentati e inutili.
Tra fare un’ecografia sul momento e limitarsi a prescriverla c’è una differenza enorme. Quando il paziente esce dallo studio, deve prenotare l’esame. Molto spesso non riesce nemmeno a farlo oppure ottiene un appuntamento dopo un anno o un anno e mezzo, quando magari quell’esame non gli serve più. In altri casi è costretto a spostarsi per decine di chilometri oppure a rivolgersi al privato e a pagare di tasca propria.
Si stima che oltre il 40% delle prestazioni prescritte dai MMG non venga poi eseguito dal SSN. Non perché non siano appropriate, ma perché il sistema riesce a erogare un numero di prestazioni inferiore rispetto a quelle che esso stesso prescrive tramite i propri medici. Di conseguenza, molti cittadini rinunciano all’esame oppure lo effettuano privatamente.
La possibilità di effettuare un esame diagnostico di primo livello direttamente nella Casa di Comunità o nello studio del medico cambierebbe radicalmente questo percorso. Sono gli stessi MMG a dirci che, pur senza pretendere di sostituirsi allo specialista, potrebbero utilizzare questi strumenti per orientare meglio il percorso diagnostico del paziente. In molti casi, riuscirebbero a escludere la necessità di un’ecografia specialistica o di ulteriori accertamenti.
Questa soluzione migliorerebbe la qualità della vita dei cittadini, ridurrebbe gli spostamenti, eviterebbe molti passaggi burocratici e, soprattutto, alleggerirebbe progressivamente le liste d’attesa, perché eliminerebbe numerose prescrizioni che oggi il medico, dalla propria scrivania, non è nelle condizioni di escludere».
Piattaforma informatica unica e interoperabile: quale sarebbe la sua struttura e quali sarebbero le funzionalità a disposizione dei sanitari?
«Dalle interviste che abbiamo svolto emerge sempre lo stesso problema. I MMG lamentano un carico amministrativo e burocratico enorme. Approfondendo la questione, però, abbiamo capito che buona parte del problema è legato all’inadeguatezza degli strumenti informatici di cui dispone.
Ogni giorno il medico deve interfacciarsi con il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), con l’Anagrafe Nazionale degli Assistiti, con il Sistema Tessera Sanitaria, con i CUP regionali, con l’INPS, e con varie altre piattaforme. Ogni volta deve uscire dalla propria cartella clinica elettronica, entrare in un’altra applicazione, inserire nome utente e password, recuperare le informazioni, fare copia e incolla, passare da un sistema all’altro e ricominciare da capo. È qui che si perde una quantità enorme di tempo. Quando parliamo di interoperabilità intendiamo qualcosa di completamente diverso. Il medico deve poter disporre di una cartella clinica elettronica interfacciabile, con le varie applicazioni. Gran parte delle operazioni che oggi richiedono continui passaggi da un applicativo all’altro, potrebbero essere svolte automaticamente dal sistema. Le informazioni dovrebbero circolare senza che il medico debba copiarle manualmente o reinserirle più volte.
Per ottenere questo risultato è fondamentale che i medici non utilizzino programmi scelti individualmente. Serve un applicativo certificato a livello nazionale, pienamente interoperabile con tutti i sistemi utilizzati dal servizio sanitario. Dal nostro punto di vista dovrebbe trattarsi di una piattaforma unica a livello regionale, selezionata dalla regione e acquisita e messa a disposizione dall’ASL.
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