Ci sono riforme che si misurano in metri quadrati e riforme che si misurano in relazioni umane. La sanità territoriale italiana, negli ultimi tre anni, ha vissuto soprattutto delle prime: cantieri aperti, capitolati di gara, collaudi, insegne nuove sulle facciate di ex ospedali riconvertiti. Le Case della Comunità, gli Ospedali di Comunità, le Centrali Operative Territoriali sono diventate il vocabolario quotidiano di chi si occupa di sanità pubblica, complice il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza che ha messo sul tavolo miliardi di euro e una scadenza precisa. Ma dietro le facciate, dentro gli ambulatori, nelle case dei pazienti fragili che nessuna insegna raggiunge, si consuma una fatica meno visibile e più antica: quella di medici di famiglia, pediatri, infermieri di comunità, assistenti sociali e operatori sociosanitari che lavorano, sempre più spesso, da soli.

Non è una solitudine fisica, perché quasi mai questi professionisti sono davvero isolati: hanno colleghi, hanno pazienti, hanno un ambulatorio o un distretto di riferimento. È una solitudine organizzativa, per usare un’espressione che negli ultimi mesi è tornata spesso nel dibattito tra manager sanitari e società scientifiche. Significa affrontare bisogni sempre più complessi (pazienti anziani, cronici, spesso soli anche loro) senza una rete che li sostenga in modo strutturato. Vuol dire vedere il tempo della relazione con il paziente eroso da certificazioni, prescrizioni informatizzate, adempimenti burocratici che si sono moltiplicati proprio mentre se ne annunciava la semplificazione. Significa, soprattutto, affidare il coordinamento tra ospedale, distretto e servizi sociali non a un sistema, ma alla buona volontà di singoli professionisti che si conoscono, si stimano, e per questo riescono nonostante tutto a far funzionare pezzi di territorio.

Le strutture ci sono, ma non bastano

I numeri aiutano a capire la distanza tra l’annuncio e la realtà. Il Decreto Ministeriale 77 del 2022, il regolamento che ha ridisegnato standard e modelli dell’assistenza territoriale, prevede una fitta rete di presidi: una Casa della Comunità hub ogni 40-50mila abitanti, un punto unico di accesso ogni 35mila residenti circa, una rete di Ospedali di Comunità e Centrali Operative Territoriali pensata per accompagnare il paziente fuori dall’ospedale senza lasciarlo solo. Il provvedimento punta a rafforzare la sanità di prossimità, riducendo le disuguaglianze e la pressione sugli ospedali. Intende farlo attraverso la creazione di queste strutture entro il 2026, in linea con la Missione 6 del PNRR.

Il traguardo, però, si è avvicinato in modo disomogeneo.

Al giugno 2026 per AGENAS la distribuzione delle strutture con almeno un servizio attivo vede una forte disparità territoriale a favore del Centro-Nord. Delle 781 Case di Comunità attive, 142 sono in Lombardia, 140 in Emilia-Romagna, 95 nel Lazio, 70 in Toscana, 63 nel Veneto. Quindi le restanti 271 strutture sono distribuite nelle altre Regioni e PPAA, con ritardi più marcati al Sud (es. Abruzzo, Basilicata e Campania risultano operative solo strutture prive di molti requisiti o in fase di avvio).

Se confrontiamo i dati precedenti al PNRR (le 493 Case della Salute con le 781 Case di Comunità realizzate) abbiamo un incremento pari a +288. Rispetto all’ultimo obiettivo rimodulato della M6 PNRR, ovvero 1.715, abbiamo un differenziale negativo pari a -934 (-45,6% sul programmato riformulato).

Se confrontiamo con le prime simulazioni del PNRR relative all’applicazione degli standard previsti sul totale della popolazione residente che portava ad un obiettivo teorico di 3.010, saremmo a -2.229, pari al -70,68%.

Alla fine del 2025, su 1.715 Case della Comunità programmate in tutta Italia, 781 presentavano almeno un servizio attivo. Tuttavia, soltanto 66 risultavano conformi al livello più avanzato previsto dal decreto, con tutti i servizi obbligatori funzionanti e la presenza di personale medico e infermieristico secondo i parametri fissati. È un dato che la Corte dei Conti ha attestato nella sua audizione sul Documento di finanza pubblica 2026 e va letto con attenzione. Non racconta un fallimento, ma fotografa la differenza, spesso trascurata nel dibattito pubblico, tra costruire un edificio e farlo funzionare come una comunità professionale.

Il ritardo nell’attivazione piena non riguarda soltanto il tradizionale divario tra Nord e Sud. Infatti, si estende anche a Regioni del Centro-Nord come Marche, Toscana, Veneto, Friuli-Venezia Giulia e le Province autonome di Trento e Bolzano. Il messaggio che se ne ricava è che il problema non è geografico ma sistemico. Siamo carenti nella capacità di trasformare muri e appalti in servizi stabili, accessibili, presidiati da équipe multiprofessionali reali.

Sugli Ospedali di Comunità la situazione è per certi versi più critica:

Al giugno 2026, risultano attivi in Italia 163 Ospedali di Comunità (su 594 programmati), con una dotazione di 2.921 posti letto. I dati, monitorati da AGENAS, evidenziano un forte divario territoriale: 112 strutture sono al Nord, 28 al Centro e solo 23 al Sud.

Il dettaglio degli Ospedali di Comunità attivi per Regione e Provincia Autonoma (PPAA), aggiornato agli ultimi report, è il seguente: in Abruzzo 6, in Calabria 2, in Campania 7, in Emilia-Romagna 11, in Friuli-Venezia Giulia 3, nel Lazio 12, in Liguria 5, in Lombardia 34, nelle Marche 6, nel Molise 1, in Piemonte 18, nelle Puglie 6, in Sardegna 2, in Sicilia 12, in Toscana 13, nel Trentino-Alto Adige: 4 (2 P.A. Trento, 2 P.A. Bolzano), in Umbria 2, nel Veneto 19. Nelle altre Regioni non citate nulla.

Inizialmente gli OdC dovevano essere 1.205, poi rimodulati in 650 nel 2012, 611 nel 2023, 594/592 nel 2024.

Ricordiamo che gli Ospedali di Comunità vengono da lontano. Prima sono stati previsti nel Piano Sanitario Nazionale 2006-2008, poi nel Patto per la Salute 2014-2016, a seguire nel Decreto del Ministero della Salute n. 70 del 4 aprile 2015 e nel Piano Nazionale della Cronicità 2016 e infine nel Tavolo Interregionale Re.Se.T. 2018. Rispetto agli obiettivi teorici iniziali siamo 1:10, rispetto al 2021 a -75%, rispetto al 2023 al -73%, rispetto al 2024 al – 72%. Quindi molto lontani da quanto programmato inizialmente.

Se però confrontiamo il consuntivo con quanto rilevato dall’Ufficio Studi Camera dei Deputati, “Case della salute ed Ospedali di comunità: i presidi delle cure intermedie. Mappatura sul territorio e normativa nazionale e regionale, 2021”. In quella data avevamo 163 OdC con 3.163 Posti Letto. Siamo rimasti a quel dato con però 242 Posti Letto in meno. La distribuzione per Regioni e PPAA è molto simile al 2021.

L’emergenza silenziosa dei medici di famiglia

Se le Case della Comunità sono il volto visibile della riforma, la crisi della medicina generale ne è il retroterra meno raccontato ma più urgente. I numeri disegnano un quadro allarmante. In Italia mancano oltre 5.700 medici di medicina generale e sempre più cittadini faticano a trovare un medico di famiglia, soprattutto nelle Regioni più popolose. Tra il 2019 e il 2024 il numero dei medici di medicina generale è diminuito di quasi 5.200 unità. Il carico medio per ogni medico è salito a 1.383 assistiti, ben oltre il rapporto ottimale.

Il tema del “rapporto ottimale” merita un approfondimento, perché racconta bene come la normativa possa, involontariamente o meno, mascherare un problema invece di risolverlo. L’Accordo Collettivo Nazionale sottoscritto a gennaio 2026 ha confermato l’innalzamento del rapporto tra medici e residenti già introdotto nel 2024, passando da un medico ogni mille abitanti a uno ogni milleduecento. È un parametro che serve a individuare le cosiddette “zone carenti”, le aree cioè dove attivare nuovi bandi per l’assegnazione di incarichi. Questo innalzamento della soglia può produrre l’effetto collaterale di aumentare il numero di cittadini che devono restare senza un medico di riferimento prima che un territorio venga formalmente riconosciuto come carente, sottostimando così, sulla carta, l’entità reale del problema.

A rendere la situazione ancora più fragile è la piramide anagrafica della categoria. Secondo i dati della Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale, tra il 2025 e il 2028 circa 8.180 medici di famiglia raggiungeranno o hanno già raggiunto il limite di età per la pensione, fissato a settant’anni salvo deroghe. Guardando a un orizzonte più lungo, le stime dell’Agenas parlano di circa 39mila medici dipendenti e 20mila convenzionati che lasceranno il servizio tra il 2026 e il 2035, con un ritmo di uscite che si aggira sulle cinquemila unità l’anno. Di fronte a questo ricambio generazionale imponente, le scuole di formazione specifica in medicina generale non riescono a garantire un numero sufficiente di nuovi ingressi, complice anche una crescente divaricazione tra borse di studio finanziate e giovani medici che completano effettivamente il percorso formativo.

Per tamponare l’emergenza, negli ultimi anni Governo e Regioni hanno scelto la strada delle soluzioni provvisorie più che quella di una riforma strutturale. Le misure sono state l’innalzamento dell’età pensionabile fino a settantadue anni, le deroghe all’aumento del massimale di pazienti per singolo medico, la possibilità per gli iscritti al corso di formazione di acquisire fino a mille assistiti prima ancora di aver concluso gli studi. Misure che rispondono all’urgenza del momento ma non affrontano il nodo di fondo di una professione che ha bisogno di essere resa più attrattiva attraverso una riforma organica, capace di ripensare formazione, organizzazione del lavoro e integrazione con l’intera rete dei servizi territoriali e ospedalieri.

L’infermiere di famiglia, la figura che manca dove servirebbe di più

Tra le innovazioni più significative del DM 77/2022 c’è la creazione dell’infermiere di famiglia o di comunità. Si tratta di una figura pensata proprio per rompere l’isolamento organizzativo di cui soffrono oggi i professionisti del territorio. Nelle linee di indirizzo ministeriali, questa figura è definita come il professionista di riferimento che assicura l’assistenza infermieristica ai diversi livelli di complessità in collaborazione con tutti gli altri professionisti presenti nella comunità in cui opera, perseguendo l’integrazione interdisciplinare, sanitaria e sociale dei servizi, e ponendo al centro la persona. È un infermiere chiamato a interagire con tutti gli attori, formali e informali, della rete territoriale.

Sulla carta, è esattamente la risposta istituzionale al problema della solitudine organizzativa: qualcuno che tenga insieme i fili tra il medico di famiglia, l’assistente sociale, lo specialista, il caregiver familiare. Nella pratica, il numero di infermieri effettivamente assunti e distribuiti sul territorio resta largamente insufficiente rispetto agli standard fissati dal decreto, e in molte Case della Comunità la loro presenza è ancora uno degli elementi che frenano la piena conformità agli standard nazionali. Lo segnala la stessa Corte dei Conti nell’analisi sul livello “ottimale” di attivazione dei presidi.

Che cosa significa davvero “fare rete”

Tornando al cuore della riflessione da cui siamo partiti: la vera posta in gioco della riforma della sanità territoriale non è soltanto quella di costruire nuove strutture. Costruire relazioni, fiducia e organizzazioni capaci di lavorare insieme lo è. Può sembrare una distinzione sottile, ma fa la differenza tra un presidio che funziona e uno che resta, nella sostanza, un ambulatorio con l’insegna cambiata.

Il DM 77/2022, va detto, non ignora questa dimensione. Infatti, prevede équipe multiprofessionali, punti unici di accesso, centrali operative territoriali pensate proprio per garantire continuità tra ospedale e domicilio. Ma un regolamento, per quanto dettagliato, non crea da solo la cultura organizzativa necessaria a farlo funzionare. Servono manager sanitari capaci di creare connessioni reali tra professionisti che per anni hanno lavorato in compartimenti separati. Il distretto, l’ospedale, i servizi sociali del Comune devono dialogare fra loro tramite sistemi informativi. Serve una leadership diffusa, che non concentri le decisioni in un unico vertice ma le distribuisca tra chi, ogni giorno, sta a contatto con i pazienti fragili e conosce meglio di chiunque altro i loro bisogni reali.

Ed è qui che il testo da cui siamo partiti coglie un punto cruciale, spesso assente dal dibattito politico dominato da cifre, cantieri e scadenze. La medicina territoriale non ha bisogno di eroi solitari. Ha bisogno di squadre. Nessun medico di famiglia, infermiere di comunità, assistente sociale o operatore sociosanitario dovrebbe sentirsi solo quando si prende cura della salute di una persona fragile.

Il monitoraggio semestrale e la fotografia di un Paese a due velocità

Dal 2022 l’attuazione del decreto è sorvegliata da un meccanismo di controllo pensato apposta per evitare che gli annunci restassero sulla carta: l’articolo 2 del DM 77/2022 affida ad Agenas, per conto del Ministero della Salute, il compito di un monitoraggio semestrale degli standard previsti dal regolamento, con l’obbligo di elaborare una relazione periodica sullo stato di avanzamento. È un impianto che, sulla carta, dovrebbe garantire trasparenza e capacità di correzione in corso d’opera. Nella pratica, i report pubblicati negli ultimi due anni raccontano una fotografia in movimento, ma a due velocità nette. Regioni che partivano da un modello organizzativo già orientato verso l’assistenza di prossimità hanno potuto accelerare l’attivazione funzionale delle Case della Comunità. Altre, anche in aree non tradizionalmente associate al ritardo infrastrutturale del Mezzogiorno, arrancano nel trasformare gli spazi fisici in servizi realmente operativi.

Il paradosso che emerge da questi dati è che la componente più “facile” della riforma, quella edilizia e infrastrutturale, procede spesso più speditamente della componente più delicata: l’assunzione e la stabilizzazione del personale medico, infermieristico e sociosanitario necessario a far funzionare le strutture secondo gli standard previsti. Costruire un edificio richiede un capitolato, un appalto, un cronoprogramma. Costruire un’équipe multiprofessionale stabile richiede concorsi pubblici, contratti attrattivi, percorsi di carriera credibili. Sono tutti elementi che la sola disponibilità di fondi PNRR non è in grado di garantire, perché toccano nodi strutturali del sistema (dal blocco del turnover ereditato dagli anni passati alla scarsa attrattività di alcune sedi disagiate) che nessun cronoprogramma europeo può sciogliere da solo.

Gli assistenti sociali e la parte sociale dimenticata

C’è infine un ultimo tassello della solitudine organizzativa che merita di essere raccontato, ed è quello che riguarda l’integrazione tra sanità e sociale. Il DM 77/2022 insiste molto, nel suo testo, sul concetto di presa in carico integrata. Il paziente fragile, l’anziano solo, la famiglia in difficoltà non hanno soltanto bisogni sanitari, ma bisogni sociali che si intrecciano inestricabilmente con quelli clinici. Eppure, nella maggior parte dei territori italiani, il sistema sanitario regionale e i servizi sociali comunali continuano a rispondere a governance separate. Hanno bilanci distinti, sistemi informativi che non comunicano tra loro e, spesso, culture professionali che si sono formate in mondi paralleli.

Gli assistenti sociali che lavorano nelle Case della Comunità (dove sono presenti, perché in molti casi la loro integrazione stabile resta più un’aspirazione normativa che una realtà organizzativa diffusa) raccontano una difficoltà simile a quella dei medici di famiglia e degli infermieri di comunità: la sensazione di dover ricostruire ogni volta, caso per caso, una rete di collaborazione che dovrebbe invece essere strutturale e non affidata all’iniziativa del singolo professionista che conosce l’assistente sociale del Comune o il case manager dell’Asl con cui, per fortuna, si è già lavorato in passato.

Una scadenza europea, una sfida tutta italiana

Alla scadenza del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza per il completamento della rete di Case e Ospedali di Comunità, il rischio concreto è che l’attenzione pubblica si concentri esclusivamente sul rispetto formale degli obiettivi comunicati a Bruxelles, lasciando in secondo piano la qualità reale dei servizi offerti ai cittadini. È un fatto comprensibile, perché i target del PNRR sono misurabili, verificabili, e il loro mancato raggiungimento comporta conseguenze finanziarie dirette per il Paese. Ma la storia della sanità pubblica italiana insegna che le riforme più difficili da realizzare non sono quelle che si misurano in edifici completati. Bensì sono quelle che riguardano le persone, le competenze, le relazioni professionali che si costruiscono nel tempo.

La solitudine organizzativa raccontata da chi lavora ogni giorno nei presidi territoriali non si risolverà soltanto con nuovi bandi di gara o con l’ennesima proroga. Richiede un investimento più paziente, e per certi versi più difficile da comunicare all’opinione pubblica: quello sulla governance, sulla formazione al lavoro di squadra, sulla capacità delle istituzioni sanitarie regionali di trasformare la collaborazione tra professionisti in un metodo di lavoro strutturato, e non in un’eccezione affidata alla buona volontà dei singoli. È una sfida che riguarda il Ministero della Salute, le Regioni, le Asl, ma che passa inevitabilmente anche attraverso il riconoscimento economico e professionale di chi, tra pensionamenti in aumento e nuove leve che faticano ad arrivare, continua a tenere in piedi la prima linea della sanità pubblica italiana.

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