Curare e operare i pazienti più piccoli in ambienti concepiti e realizzati sulle loro necessità non significa solamente erogare una buona sanità: significa rispettare i loro diritti. Infatti, come sottolinea Marialaura Scarcella, ricercatrice e docente dell’Università degli Studi di Perugia e Dirigente medico Responsabile dell’Anestesia Pediatrica del reparto di Anestesia e Rianimazione dell’Azienda Ospedaliera Santa Maria di Terni, «nella Carta dei Diritti dei Bambini è esplicitato il fatto che i pazienti pediatrici debbano essere accolti in ambienti per loro idonei».
L’obiettivo è trasformare un’esperienza potenzialmente traumatica in un percorso comprensibile, prevedibile e sereno. Questo significa ridurre paura, ansia e stress, migliorando contemporaneamente l’esperienza del piccolo paziente, della famiglia e degli operatori sanitari. L’ambiente comunica tanto quanto le persone. Abbiamo cercato di creare un filo conduttore tra Pediatria, area di Prehabilitation e Sala Operatoria. Pareti colorate, decorazioni dedicate al mondo dei bambini e soggetti grafici ricorrenti accompagnano il piccolo paziente durante tutto il percorso. In questo modo il bambino percepisce continuità e familiarità anziché cambiamenti improvvisi di ambiente, contribuendo ulteriormente alla riduzione dello stress. È un modello che mette realmente il piccolo paziente al centro, nel pieno rispetto della Carta dei Diritti del Bambino in Ospedale.
Per questo, l’AO di Terni ha recentemente avviato il Progetto di Prehabilitation pediatrica, unico nel suo genere, avvalendosi dell’ausilio della realtà virtuale e di ambienti allestiti appositamente per la chirurgia pediatrica. La realtà virtuale rappresenta uno strumento di distrazione immersiva estremamente efficace. Non si tratta di un semplice intrattenimento: è una vera tecnica non farmacologica per il controllo dell’ansia, garantendo una migliore tolleranza dell’intero percorso chirurgico.
La visuale distrattiva della realtà virtuale «è talmente tanto impattante nella loro esperienza da consentire di rimuovere il ricordo del trauma del percorso chirurgico» afferma la Dottoressa Scarcella. Il risultato è quello di un’esperienza familiare in cui trovano giovamento non solo i piccoli pazienti, ma anche i genitori, grazie ad un percorso volto alla riduzione dello stress chirurgico ed al comfort dei piccoli pazienti. Fondamentale risulta essere la professionalità del team Anestesiologico, Chirurgico, Infermieristico dalla prehabilitation, al reparto di pediatria, alla sala operatoria.
Com’è strutturato il percorso Dott.ssa Scarcella?
«Il percorso è molto giovane, nato da poco grazie ad una collaborazione interregionale della chirurgia pediatrica diretta dal Dott. Prestipino, del Reparto di Pediatria diretto dalla Primaria Dott.ssa Celi, del reparto di Anestesia e Rianimazione diretto dalla Dott.ssa Commissari, del reparto di psicologia per la Prehabilitation per gli adulti con il supporto della Dott.ssa Petrini e grazie alla volontà della Direzione di portare la chirurgia generale pediatrica a Terni. La Prehabilitation Pediatrica si caratterizza come un nuovo concept per i piccoli pazienti volto a ridurre i tempi di degenza e le complicanze perioperatorie. In questo modo abbiamo incrementato la performance psico fisica dei bambini sin dalla fase preoperatoria.
I bambini in Prehabilitation pediatrica trovano un ambiente pensato per loro. Durante la valutazione anestesiologica, insieme ai familiari, viene spiegato al bambino il percorso con un linguaggio adatto e comprensibile per tutte le fasce di età, per evitare l’effetto sorpresa e l’ansia dell’ignoto. Ogni fase viene raccontata con parole semplici, comprensibili e adeguate all’età, aiutando il bambino a capire cosa succederà senza creare paure inutili. In questo modo diminuisce il timore dell’ignoto.
Sempre durante la visita anestesiologica, viene presentato e fatto indossare dai bambini il visore, device innovativo ed avanguardista, strumento di tecniche di distrazione immersiva, che rappresenta infatti, una tecnica anestesiologica non farmacologica. Il bambino può scegliere l’ambiente in cui vuole essere immerso, come una passeggiata in montagna o un paesaggio marino, con immagini tridimensionali e rumori rilassanti, conosce il visore, lo prova e prende confidenza con l’interfaccia. In questo modo, il giorno dell’intervento non si trova davanti a qualcosa di sconosciuto, ma ritrova uno strumento ormai familiare che associa a un’esperienza positiva.
Uno degli elementi fondamentali del progetto è proprio la preparazione anticipata. Il momento dell’ingresso in sala operatoria è probabilmente uno dei momenti più delicati. Grazie alla preparazione svolta nei giorni precedenti e all’utilizzo del visore, il bambino entra in sala operatoria mantenendo il proprio ambiente virtuale rassicurante, garantendo inoltre, la riduzione dello stato di ansia legato al trauma da distacco genitoriale grazie all’utilizzo della realtà virtuale. Abbiamo osservato che un percorso preparatorio ben costruito modifica profondamente questa esperienza.
Il bambino arriva più tranquillo, più fiducioso e più concentrato sull’esperienza virtuale, vivendo il distacco con minore sofferenza. Anche i genitori percepiscono maggiore serenità, sapendo che il proprio figlio affronta il percorso in modo protetto. In sala operatoria ed in Prehabilitation, la venipuntura rappresenta una delle principali fonti di ansia nei bambini. Per questo utilizziamo sistematicamente una crema anestetica, che elimina il dolore legato alla puntura. Nel nostro protocollo il ricorso alla premedicazione sedativa non rappresenta la strategia di routine.
L’obiettivo è ridurre l’ansia attraverso strumenti relazionali, organizzativi e tecnologici, riservando i farmaci ai casi realmente necessari. L’induzione dell’anestesia avviene mentre il paziente è immerso nella propria esperienza virtuale. Molti bambini si addormentano serenamente indossando il visore, senza vivere quel momento come qualcosa di traumatico. L’intervento, poi, viene condotto in anestesia generale e, a seconda della tipologia, vengono utilizzate tecniche di anestesia locoregionale ecoguidate per il controllo del dolore postoperatorio».
Quali sono le principali difficoltà organizzative, formative o economiche che una struttura sanitaria dovrebbe affrontare per replicare questo modello?
«Inizialmente, si sono resi necessari il coordinamento con il reparto di Chirurgia pediatrica di Perugia e numerosi incontri con i principali stakeholder per pianificare il percorso già prima di metterlo in atto. Gli anestesisti pediatrici devono aver conseguito master e corsi di perfezionamento e devono avere esperienze comprovate.
Fondamentale, è stato il supporto delle associazioni che hanno percepito l’importanza di rispettare in questo percorso, umanizzandone le aree a loro dedicate. LILT, Zoo di Simona, Ternana Women, artisti neurodivergenti, il mobilificio Collaretti e l’Oleificio Coricelli hanno donato suppellettili, scrivanie, sedie colorate ed ergonomiche, un televisore per trasmettere i cartoni, pareti e pannelli colorati e dipinti con colori compatibili con gli ambienti sanitari. senza di loro il percorso non sarebbe stato possibile.
Allo stesso modo, la Direzione ha accolto velocemente la richiesta di acquisizione del visore. Le aziende produttrici del visore sono state propense a lasciarlo a disposizione per un periodo di prova più lungo rispetto a quello dovuto, facendo apprezzare le potenzialità terapeutiche del device. C’è stata una sensibilità davvero importante da parte di tutti i professionisti coinvolti nei confronti del progetto».
Quali sono stati i cambiamenti più evidenti che avete osservato nei piccoli pazienti e nelle loro famiglie?
«Durante l’intervento viene costantemente controllato lo stato di profondità dell’anestesia del bambino grazie ad uno specifico sensore cutaneo pediatrico, garantendo così l’erogazione individualizzata, dei farmaci anestesiologici, evitandone i sovradosaggi e velocizzandone il risveglio in sicurezza. Inoltre, tramite strumenti che si avvalgono dell’AI, di valutazione non invasiva dei parametri emodinamici come lo Stroke Volume, la gittata cardiaca battito per battito, viene infusa la giusta quantità di fluidi da somministrare nella fase intraoperatoria.
La professionalità di tutte le figure del team multidisciplinare coinvolto nel percorso, le tecniche di analgesia multimodale e di anestesia locoregionale ecoguidata e l’utilizzo della realtà distrattiva virtuale hanno consentito di avere risvegli assolutamente tranquilli nella grande maggioranza dei casi. Nella nostra esperienza, infatti, il controllo del dolore post-operatorio, grazie all’applicazione di tecniche anestesiologiche opioid free o opioid sparing, ha consentito, un recupero più veloce nel post-operatorio del piccolo paziente: bastano anestetici locali, paracetamolo e altri blandi antidolorifici associati alle tecniche di anestesia locoregionale a garantire un buon controllo del dolore e del disconfort nel postoperatorio.
Tutto questo ha un impatto importante anche sulle famiglie. Il distacco tra il bambino e i genitori al momento in cui entrano in sala operatoria è quasi del tutto annullato grazie all’utilizzo del visore. Infatti, al momento della visita post-intervento chirurgico presso il reparto di Pediatria, anche i genitori e i fratellini sono sereni».
Come state misurando i benefici di questo percorso di prehabilitation?
«Nel postoperatorio valutiamo il bambino secondo delle scale specifiche. Una è la PAED Scale, tramite la quale si valuta il delirium post-operatorio. Il punteggio, nei pazienti studiati, si associa a una assoluta riduzione, quasi inesistenza, del delirium al termine dell’anestesia. Il bambino ha un contatto visivo con il medico veramente immediato, risulta subito collaborativo e non manifesta dolore.
Le altre scale che utilizziamo sono, per esempio, la Ped-PADSS, per valutare prima della dimissione la capacità di deambulare, l’intensità del dolore e la capacità di alimentarsi. I bambini fino ad ora trattati con questo protocollo non hanno lamentato in nessun caso nausea o vomito, percepiscono da subito lo stimolo della fame e questo è un ottimo risultato.
Uno degli aspetti che ci ha colpito maggiormente riguarda il ricordo dell’esperienza. Quando, dopo l’intervento, chiediamo ai bambini cosa ricordano del percorso operatorio, molti riferiscono prevalentemente l’esperienza vissuta attraverso il visore e non ricordano come traumatici i momenti più delicati dell’accesso in sala operatoria o dell’induzione anestesiologica. Questo rappresenta un indicatore molto importante della qualità dell’esperienza assistenziale. Naturalmente continueremo a raccogliere dati in maniera strutturata per valutare scientificamente gli effetti del nostro protocollo.
La cosa che mi ha colpito di più durante la somministrazione dei questionari post anestesia, sono state le risposte alle domande è “cosa ti è piaciuto di più e cosa ti è piaciuto di meno di tutto il percorso?”. Alla prima domanda rispondono quasi sempre “il visore”. Invece, alla domanda relativa a cosa sia piaciuto di meno, non sanno cosa dire. La realtà virtuale distrattiva è talmente tanto impattante nella loro esperienza che rimuovono il percorso chirurgico».
Avete già pensato a come potenziare il percorso?
«Il progetto è nato da poco, quindi siamo ancora al momento di perfezionarlo. Tuttavia, se questo modello virtuoso può essere replicato in altre aziende, ben venga. Per quanto mi riguarda, già osservare i piccoli utenti e le famiglie arrivare col sorriso, essere riferimento formativo per gli studenti di medicina che utilizzano tecnologie all’avanguardia per la stesura di tesi sperimentali. Rappresenta, per me è un grande traguardo, sia come responsabile dell’anestesia pediatrica, sia come docente universitario».
Guardando oltre la chirurgia pediatrica, vede applicazioni della realtà virtuale che portino lo stesso tipo di benefici anche in altri ambiti dell’assistenza?
«Sì, assolutamente sì. Ha delle potenzialità che noi probabilmente non riusciamo neanche a immaginare. Altro impiego potrebbe essere nelle terapie intensive, facilitando con la realtà virtuale la mobilizzazione di arti che rimangono ipomobili o immobili a lungo.
Un altro ambito riguarda gli interventi in anestesia locoregionale. Quello che ho appreso in questo periodo, è la possibilità di ridurre la quantità di farmaci sedativi che bisogna somministrare in corso di intervento chirurgico.
Altri ambiti sono, per esempio, quello oncologico. Utilizzando il visore come applicazione durante le lunghe terapie, durante le quali, essere distratti e immersi in una realtà virtuale sicuramente aiuta. Il visore potrebbe essere di supporto anche per la sedazione dei bambini durante le sedute in risonanza e in TAC. A tutt’oggi il visore non può essere utilizzato in risonanza per incompatibilità con il macchinario, ma può esserci un’implementazione e sicuramente sarebbe d’ausilio.
La tecnologia, da sola, non basta. Il vero valore nasce quando viene inserita all’interno di un percorso multidisciplinare che mette il bambino al centro. Prehabilitation, comunicazione, ambienti dedicati, controllo del dolore, realtà virtuale e attenzione ai diritti del bambino costituiscono un unico progetto di cura. L’obiettivo non è soltanto eseguire un intervento chirurgico con successo. Il fine è fare in modo che il bambino viva quell’esperienza con la minore paura possibile, trasformando il ricovero in un percorso di cura realmente umano».
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