Uno sguardo ampio e approfondito sull’importanza del dolore nei pazienti con la malattia di Parkinson, così da poterlo meglio approcciare e trattare. È questo lo scopo della recente revisione pubblicata da un gruppo internazionale su Lancet Neurology. La malattia di Parkinson è ormai nota non solo come un disturbo del movimento, ma come una condizione sistemica, che coinvolge reti complesse del sistema nervoso e dà luogo a un mosaico di sintomi motori e non motori. Tra questi ultimi, il dolore è uno dei più frequenti, ma anche uno dei meno riconosciuti e trattati. Si stima che oltre il 70% delle persone con Parkinson soffra di dolore cronico, un dato per decenni relegato a sintomo secondario, quasi accessorio, senza strumenti validati per definirlo, classificarlo e soprattutto per trattarlo in modo mirato.
Il nuovo sistema di classificazione del dolore nel Parkinson
La review – guidata dal prof. Michele Tinazzi, neurologo, e dalla professoressa Marialuisa Gandolfi, fisiatra, entrambi presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria di Verona – propone una svolta nella comprensione e nella gestione del dolore nella malattia di Parkinson, soprattutto a seguito dell’introduzione del Parkinson’s Disease Pain Classification System (PD-PCS, nel 2021), così da applicare terapie più precise, multidisciplinari e personalizzate. Il dolore, infatti, non compare tra i criteri diagnostici del Parkinson, né riceve la stessa attenzione riservata ai disturbi motori. Tuttavia, può manifestarsi sin dalle fasi prodromiche della malattia, aggravarsi nel tempo e compromettere profondamente la qualità di vita, l’aderenza terapeutica e il benessere psico-fisico del paziente.
Il PD-PCS nasce per colmare una serie di lacune evidenti nelle classificazioni precedenti, che spesso non distinguevano tra dolore correlato o non correlato al Parkinson, che non consideravano forme oggi sempre più riconosciute come il dolore nociplastico, e che mancavano di una validazione scientifica rigorosa. Il nuovo sistema è invece frutto di una collaborazione multidisciplinare, che ha coinvolto neurologi, fisioterapisti, psicologi e specialisti del dolore in uno studio multicentrico internazionale, culminato in una validazione formale attraverso una coorte trasversale e una fase di retest.
Il dolore nel Parkinson viene quindi diviso in tre grandi classi:
- nocicettivo (55% dei casi), legato a stimolazione di nocicettori periferici (es. rigidità, tendiniti, artrosi).
- neuropatico (16%), dovuto a lesioni o disfunzioni del sistema somatosensoriale (es. polineuropatie, radicolopatie).
- nociplastico (22%), legato ad alterazioni della modulazione centrale del dolore, in assenza di danni evidenti.
A queste si aggiunge una quarta categoria “pragmatica”: il dolore misto. Tale classe è utile nella pratica clinica per descrivere la coesistenza di più meccanismi in una stessa sede corporea. Ogni tipo di dolore viene poi valutato per intensità (0–10), frequenza (rara, intermittente, frequente) e impatto sulla vita quotidiana (basso, medio, elevato). Il punteggio finale, da 0 a 90, fornisce un indicatore chiaro e comparabile del peso del dolore per ciascun paziente.
La standardizzazione in uno score numerico
Questo nuovo lavoro evidenzia anche come da una più corretta classificazione, si arrivi anche ad una migliore applicabilità clinica, e quindi una maggiore efficacia terapeutica. Ogni tipologia di dolore può essere valutata attraverso tre dimensioni fondamentali: l’intensità, la frequenza e l’impatto sulla vita quotidiana. Questi tre fattori generano uno score numerico che permette di quantificare la gravità del dolore in modo standardizzato. Ma soprattutto, ogni categoria apre percorsi terapeutici distinti. Ad esempio, il dolore nocicettivo può trarre giovamento dall’ottimizzazione della terapia dopaminergica, eventualmente associata a fisioterapia intensiva o all’uso mirato di antinfiammatori. Il dolore neuropatico può richiedere l’impiego di farmaci specifici come gabapentinoidi o antidepressivi serotoninergici. Il dolore nociplastico, più complesso da gestire, può necessitare di approcci integrati che includono tecniche di neuromodulazione, trattamenti psicologici e un attento bilanciamento della terapia dopaminergica.
Oltre a ciò, dalla review emerge come alcuni studi abbiano mostrato che solo i pazienti con dolore nocicettivo rispondano a trattamenti come la stimolazione magnetica transcranica (TMS). Questo sottolinea l’importanza di identificare correttamente il meccanismo del dolore per evitare trattamenti inefficaci o dannosi. Inoltre, terapie invasive come la stimolazione cerebrale profonda (DBS) o la somministrazione continua di levodopa-carbidopa per via intestinale, spesso utilizzate per controllare le fluttuazioni motorie, possono offrire anche un beneficio significativo sul dolore, ma solo se il dolore è effettivamente dopamino-responsivo.
I fattori di rischio
I fattori di rischio emersi in questi ultimi anni grazie alla PD-PCS sono molteplici, ma stanno portando ad una comprensione globale della malattia. Tra i fattori di rischio del dolore cronico nel Parkinson si evidenziano il genere femminile e la giovane età, disturbi del sonno, ansia e depressione ma anche sintomi cardiovascolari e disautonomici. In aggiunta, varianti dei geni TRPM8, SCN9A e FAAH risultano essere coinvolti nella trasmissione del dolore e nella risposta agli stimoli freddi. Infine, anche aspetti socio-culturali ed etnici giocano un ruolo: uno studio britannico ha evidenziato che pazienti bianchi ricevono più frequentemente analgesici (inclusi oppioidi) rispetto a pazienti neri o asiatici, a parità di sintomatologia dolorosa. Un dato che richiama all’urgenza di adottare un approccio equo e sensibile alle differenze nella cura del dolore.
Una sfida anche culturale
Come spiega il prof. Tinazzi, past president dell’Associazione Italiana Parkinson e Disordini del Movimento LIMPE-DISMOV e attuale presidente della Fondazione LIMPE, «questa è la scala che più facilita il neurologo nella diagnosi e nella gestione del dolore – correlato o non correlato – nella malattia di Parkinson». In effetti, il PD-PCS rappresenta più di un nuovo strumento clinico: è un cambio di paradigma. Da un approccio empirico, sintomatico e spesso inadeguato, si passa a una medicina del dolore centrata sul paziente, fondata su basi neurobiologiche e criteri condivisi.
Grazie a questa classificazione, il dolore nel Parkinson non è più una “nota a margine”, ma una componente centrale su cui concentrare la cura. Una consapevolezza che impone una formazione specifica degli operatori sanitari, un adeguato supporto ai caregiver e una maggiore attenzione nei PDTA. Tutto questo deve essere accompagnato da una valutazione sistematica del dolore fin dalle fasi iniziali della malattia. «È una linea guida di enorme importanza – conclude Tinazzi – che aiuterà i neurologi a fare meno errori e rendere i trattamenti più efficaci».
Il lavoro, senza dubbio, non si conclude qui. Come fanno notare gli autori, è necessaria una maggiore ricerca per comprendere e trattare il dolore nei pazienti con Parkinson. Da una maggior attenzione ad approcci basati sui meccanismi e su specifici tipi di dolore, allo sviluppo di modelli animali che riflettano le presentazioni cliniche della malattia per identificare nuovi bersagli terapeutici.
